（一百四十）醫(yī)院建立全員學習機制，強化學習文化。定期對員工進行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質量安全培訓與教育。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

3.1.140.2 定期對員工進行政策法規(guī)、管理能力培訓與教育，有考核機制，員工知曉。

3.1.140.3 定期對員工進行專業(yè)技能、質量安全培訓與教育。

（十一）有醫(yī)療質量管理體系，落實醫(yī)療質量管理主體責任，實行醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

【概述】根據《醫(yī)療質量管理辦法》建設覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質量管理體系，包括組織架構、制度規(guī)范、部門分工、運行機制等。各部門根據職責分工制定工作計劃并落實，定期開展檢（督）查、數據采集與分析反饋，通過風險管理和績效獎懲等措施推動醫(yī)療質量持續(xù)改進，并明確醫(yī)療質量管理的院級、科級責任范疇。

（一百三十九）醫(yī)院管理組織機構設置合理，根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂完善。各級管理人員按分工履行職責，建立部門、科室間溝通與協調機制。各部門和科室命名規(guī)范。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

3.1.139.2 各級管理人員按分工履行職責，建立部門、科室間溝通與協調機制，履行協調職能，提高工作效率。

（十三）各業(yè)務科室成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，人員組成和職責符合《醫(yī)療質量管理辦法》要求。

【概述】科室醫(yī)療質量管理小組是業(yè)務科室自我管理的重要體現形式，科室員工應當明確科室層面自我管理的意義，鼓勵員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質量管理小組職責應當包括《醫(yī)療質量管理辦法》所規(guī)定的全部內容，提倡自我檢查和自我改進。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

二、數據采集原則——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

（一）指標數據采集為全評審周期。

（二）行業(yè)政策在評審周期內發(fā)布的，數據從政策發(fā)布的第二年完整取值，當年不計入統計。

（三）按日、月、季獲取的數據，采用均值計算當年的年度數據。按年度獲取的數據，直接采用。

（四）需要將同一指標不同年份的多個數據合并作為評審采信數據時，按照以下規(guī)則：

1.規(guī)模類和配比類，中位數和最后一年的數據必須達標。

2.連續(xù)監(jiān)測指標，數據趨勢呈與管理目標方向一致的或呈波動型的，采用中位數或平均數；數據趨勢呈與管理目標方向相反的，采用最差的數據。

（十八）熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質量管理相關指標體系，掌握本院醫(yī)療質量基礎數據。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

2.1.18.2 完善本院醫(yī)療質量管理相關指標體系，包括但不限于國家發(fā)布的醫(yī)療質量控制指標和“國家醫(yī)療質量安全改進目標”相關指標。

2.1.18.3 相關人員應當掌握其崗位職責范圍內的醫(yī)療質量基礎數據。

（一百五十七）醫(yī)院信息系統能夠系統、連續(xù)、準確地采集、存儲、傳輸、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐，并根據國家相關規(guī)定，實現信息互聯互通、交互共享。

3.4.157.2 醫(yī)院信息系統能夠為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐。

3.4.157.3 根據國家相關規(guī)定，實現信息互聯互通、交互共享。

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質量內部現場檢查和公示制度。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

2.1.22.1 建立本院各科室醫(yī)療質量內部現場檢查制度并落實。

2.1.22.2 建立本院醫(yī)療質量內部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。