（一百四十）醫(yī)院建立全員學(xué)習(xí)機(jī)制，強(qiáng)化學(xué)習(xí)文化。定期對員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓(xùn)與教育。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

3.1.140.2 定期對員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力培訓(xùn)與教育，有考核機(jī)制，員工知曉。

3.1.140.3 定期對員工進(jìn)行專業(yè)技能、質(zhì)量安全培訓(xùn)與教育。

（十一）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

【概述】根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構(gòu)、制度規(guī)范、部門分工、運(yùn)行機(jī)制等。各部門根據(jù)職責(zé)分工制定工作計劃并落實，定期開展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過風(fēng)險管理和績效獎懲等措施推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級、科級責(zé)任范疇。

（一百三十九）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時修訂完善。各級管理人員按分工履行職責(zé)，建立部門、科室間溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制。各部門和科室命名規(guī)范。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

3.1.139.2 各級管理人員按分工履行職責(zé)，建立部門、科室間溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，履行協(xié)調(diào)職能，提高工作效率。

（十三）各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

【概述】科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體現(xiàn)形式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部內(nèi)容，提倡自我檢查和自我改進(jìn)。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

二、數(shù)據(jù)采集原則——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

（一）指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評審周期。

（二）行業(yè)政策在評審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計入統(tǒng)計。

（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。

（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個數(shù)據(jù)合并作為評審采信數(shù)據(jù)時，按照以下規(guī)則：

1.規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。

2.連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

（十八）熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

2.1.18.2 完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不限于國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。

2.1.18.3 相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（一百五十七）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠系統(tǒng)、連續(xù)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳輸、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持類的信息技術(shù)支撐，并根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。

3.4.157.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持類的信息技術(shù)支撐。

3.4.157.3 根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度。——《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

2.1.22.1 建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度并落實。

2.1.22.2 建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。