追蹤方法學(xué)是2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)（JCAHO）全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，也是在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中最常用的評(píng)價(jià)方法之一。其特點(diǎn)是：患者視角、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性和品質(zhì)、評(píng)價(jià)的靈活性、注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)。

所謂“知己知彼，方能百戰(zhàn)百勝”，今天我們將重點(diǎn)解讀追蹤方法學(xué)中的個(gè)案追蹤法，通過(guò)追蹤誰(shuí)、查什么、怎么查、追蹤路徑舉例幾個(gè)方面，幫助各位醫(yī)道同仁們了解評(píng)審過(guò)程中專家們的追蹤思路，從而進(jìn)一步完善自身的迎評(píng)策略。

個(gè)案追蹤是指通過(guò)選定某特定患者，追查該患者從入院（第一現(xiàn)場(chǎng)）到出院，所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，一般會(huì)橫跨多個(gè)部門與環(huán)節(jié)，通過(guò)全環(huán)節(jié)的就醫(yī)流程來(lái)審視醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類患者

• 與系統(tǒng)追蹤如感染預(yù)防控制和用藥管理相關(guān)的患者

• 在醫(yī)院住院期間經(jīng)歷不同科室部門服務(wù)的患者

• 新收的轉(zhuǎn)院患者

• 當(dāng)天或第二天即將出院的患者

追蹤檢查患者的數(shù)量取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、復(fù)雜性以及現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)限。

個(gè)案追蹤檢查的主要內(nèi)容包括：

①　與負(fù)責(zé)某患者治療或服務(wù)的相關(guān)人員一起追蹤患者的記錄

②　直接觀察對(duì)患者的治療過(guò)程

③　觀察用藥過(guò)程

④　觀察感染預(yù)防和控制

⑤　觀察治療計(jì)劃的制定過(guò)程

⑥　數(shù)據(jù)利用——是否進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)

⑦　觀察環(huán)境對(duì)安全的影響及員工在降低風(fēng)險(xiǎn)方面的作用

⑧　觀察醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)，并查閱相關(guān)人員的資質(zhì)

⑨　與患者或家屬交談，核實(shí)相關(guān)問(wèn)題

⑩　觀察急診管理和患者流程問(wèn)題、其他輔助科室的流程問(wèn)題

?　可能會(huì)抽查若干份在院病歷進(jìn)行檢查

以病歷檢查為例，對(duì)于不同類型的病歷，其檢查切入點(diǎn)如下：

①　準(zhǔn)備在院患者一覽表（一般會(huì)選擇科室前五大病種）

②　對(duì)于新入院病歷，重點(diǎn)關(guān)注緊急處理、首次病程記錄、診療計(jì)劃等

③　對(duì)于即將出院的病歷，重點(diǎn)關(guān)注三級(jí)查房、出院告知、隨診預(yù)約等

④　對(duì)于危重患者的病歷，重點(diǎn)關(guān)注值班醫(yī)師的熟悉程度、病程記錄、病情告知等

⑤　對(duì)于有異常病程的病歷，重點(diǎn)關(guān)注輸血、病情變化、手術(shù)、麻醉方式變更等

⑥　對(duì)于死亡病歷，重點(diǎn)關(guān)注死亡討論、原因分析、搶救過(guò)程、病情告知等

⑦　對(duì)于糾紛病歷，重點(diǎn)針對(duì)糾紛點(diǎn)進(jìn)行追蹤

⑧　對(duì)于自動(dòng)出院病歷，重點(diǎn)關(guān)注告知及后期隨訪工作

⑨　對(duì)于手術(shù)病歷，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前討論、手術(shù)記錄等

⑩　對(duì)于危急值病歷，重點(diǎn)關(guān)注危急值登記、處理記錄等

?　對(duì)于不良事件病歷，重點(diǎn)關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)組死亡、跌倒、壓力性損傷、過(guò)敏等

?　對(duì)于轉(zhuǎn)科病歷，重點(diǎn)關(guān)注是否告知簽字、轉(zhuǎn)科效率等

?　對(duì)于會(huì)診病歷，重點(diǎn)關(guān)注會(huì)診時(shí)效、質(zhì)量、執(zhí)行力等

?　對(duì)于使用抗菌藥物的病歷，重點(diǎn)關(guān)注合理性檢查、耐藥性、術(shù)前預(yù)防等

?　對(duì)于使用高值耗材的病歷，重點(diǎn)關(guān)注選擇性、條形碼、是否討論等

?　對(duì)于住院超30天病歷，重點(diǎn)關(guān)注病程小結(jié)、多科協(xié)作、三級(jí)查房等

?　對(duì)于非計(jì)劃再入院病歷，重點(diǎn)關(guān)注病程記錄、診療規(guī)范、三級(jí)查房等

?　對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)病歷，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)記錄、討論記錄、 病程記錄等

?　對(duì)于多學(xué)科討論病歷，重點(diǎn)關(guān)注病程記錄、討論記錄等

?　對(duì)于日間手術(shù)病歷，重點(diǎn)關(guān)注出入院記錄、入院/術(shù)前/出院評(píng)估、隨訪記錄等

其他檢查切入點(diǎn)還包括：

①　制度、流程、記錄、環(huán)境、實(shí)施、設(shè)備等

②　交接、死亡、急救、會(huì)診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)

③　植入物、超適應(yīng)癥、超說(shuō)明書、器械等重點(diǎn)方面

④　核心制度、患者安全目標(biāo)、資質(zhì)、質(zhì)控、安全核查等重點(diǎn)模塊

⑤　急診室、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門

⑥　走綠色通道以及發(fā)生過(guò)糾紛、死亡的一些重點(diǎn)病種

⑦　計(jì)量、強(qiáng)檢、監(jiān)護(hù)等重點(diǎn)設(shè)備

迎評(píng)過(guò)程中的個(gè)案追蹤方法如下：

1. 參加早交班、三級(jí)查房。

2. 檢查現(xiàn)有的各項(xiàng)記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病歷記錄本、不良事件上報(bào)表、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本等。

3. 檢查科室相關(guān)制度：診療日常規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種應(yīng)急預(yù)案（如：消防、停電、停水、成批傷/病入院、值班人員替代等預(yù)案）。

4. 現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配備結(jié)構(gòu)、值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理等。

5. 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：

   (1) 隨機(jī)詢問(wèn)病人：對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉情況、對(duì)診療計(jì)劃的知曉情況、健康教育知識(shí)的知曉情況、住院感受等。

   (2) 隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危急值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí)/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。

①　抗菌藥物的合理應(yīng)用

選取應(yīng)用抗菌藥物的病歷→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)抗菌藥物知識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄

②　不良事件登記與上報(bào)

從院（科）不良事件登記本中調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄

③　重癥病人管理

隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問(wèn)→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌管控等知識(shí)的詢問(wèn)→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問(wèn)→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問(wèn)→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等

④　血液凈化管理

選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人→詢問(wèn)其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相關(guān)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問(wèn)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄

個(gè)案追蹤是水平狀——橫斷面——起浮式的，更側(cè)重考察溝通與協(xié)調(diào)，因此在科室追蹤后一定要及時(shí)進(jìn)行反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床科室與醫(yī)院部門間協(xié)調(diào)管理的問(wèn)題，更有助于改善臨床科室的迎評(píng)技巧。

在模擬追蹤過(guò)程中，個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤兩種方式是相互結(jié)合、互為補(bǔ)充的，下一期我們將重點(diǎn)講解系統(tǒng)追蹤方法學(xué)在評(píng)審中的應(yīng)用思路，請(qǐng)大家點(diǎn)擊關(guān)注行迪三甲創(chuàng)評(píng)輔導(dǎo)公眾號(hào)，更多干貨知識(shí)持續(xù)發(fā)布中，幫助各位醫(yī)道同仁們?cè)谟u(píng)前有的放矢，在迎評(píng)中從容應(yīng)對(duì)。