近日，廣西17歲體育生被醫(yī)院錯切右膝組織的醫(yī)療事故登上了熱搜，引發(fā)了社會上的廣泛關注，這樣離譜的錯誤讓人們不禁對醫(yī)療安全產(chǎn)生新一輪的質(zhì)疑。然而在驚訝、指責、批評的同時，我們也亟需弄明白，在如今不斷強調(diào)醫(yī)院質(zhì)量安全管理、精準醫(yī)療的大背景下，這種低級錯誤是怎么如此輕易發(fā)生的呢？

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從醫(yī)生的工作態(tài)度到醫(yī)院手術流程的管理，顯然都存在很大的問題。這就不得不提到十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的手術安全核查制度。

依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理辦法》等法規(guī)，醫(yī)院必須遵循手術核對程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實施正確的手術或有創(chuàng)操作，減少手術錯誤風險，這是重要的制度。

——2010年衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知

嚴謹是醫(yī)學中最基本的要求之一，尤其在執(zhí)行手術時，豈能不慎重，豈能不核查？

醫(yī)療行業(yè)，總是一不小心就會釀成大錯，為了減少隱患，醫(yī)院自然就產(chǎn)生了許多的規(guī)范制度。不僅在手術室中，日常工作中更應把核查意識當成習慣，常懷謹慎，不要抱有僥幸心理。

再說回前段時間在香港博愛醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療風險事件，因標本被混雜而導致悲劇發(fā)生。這不僅是對患者及其家庭的巨大打擊，更是對醫(yī)療系統(tǒng)的一次嚴峻考驗。在悲痛之余，我們更應該深入剖析事件背后的原因，特別是標本管理和醫(yī)療核心制度方面的缺失。

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標本，作為醫(yī)療診斷的“生命密碼”，其準確性直接關系到患者的健康與生命。那么，標本管理為何會如此重要？醫(yī)院又該如何做好標本管理呢？

其實日常標本流程管理中會涉及到多個環(huán)節(jié)，包括采集、處理、運輸、交接、檢驗等。

即刻核對原則：手術醫(yī)生切除標本后應立即與器械護士、巡回護士立即核對，包括:患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室、標本類別(常規(guī)病理檢查和術中快速病理)、標本名稱、標本采集時間、標本采集部位、標本份數(shù)等。

即刻記錄原則：標本核對無誤后，巡回護士應即刻記錄標本的來源、名稱、數(shù)量。

常規(guī)病理處置；

離體30min前處理；

對新鮮標本實現(xiàn)抽真空密封處理；

對標本進行固定液浸泡；

快速病理；

特殊標本（包含傳染性病理標本；無需病理檢查的標本；大型標本；微小標本）。

采用專用容器轉運至病理科(防塵、防壓、無污染、無泄、控溫）；

轉運由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員完成。

交接人員：護士或助理護士、醫(yī)療輔助人員與病理科接收人員進行逐項交接；

交接內(nèi)容：基本信息、病理申請、手術信息、離體時間、標本解剖部位、數(shù)量、大小及大體所見描述、操作人等。

包括取材、制片（脫水、包埋、切片、染色）、診斷、報告出具、歸檔等。

以上的每一個環(huán)節(jié)都必須嚴格遵循操作規(guī)程，確保標本的完整性和準確性。然而，在實際操作中，由于人員疏忽、設備故障等原因，標本管理往往存在諸多隱患，上文案例中樣本混雜導致的檢驗結果失真也是導致該醫(yī)療事故的原因之一。

《三級醫(yī)院評審標準（2022 年版）實施細則》條款中涉及：

屯門醫(yī)院及博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科部門主管梁浩基在發(fā)布會上明確化驗報告屬“黃金標準”，但是該化驗結果的報告出具是否與臨床癥狀及其他輔助檢查相匹配，病理科與臨床科室之間是否充分發(fā)揮了臨床溝通機制，值得深入思考。何況醫(yī)院本就是一個整體，增加部門之間的溝通既能提高效率，又能保障醫(yī)患安全，何樂而不為。

因此，加強標本管理以及加強醫(yī)技臨床溝通至關重要。醫(yī)院應建立健全標本管理制度，加強員工培訓，提高標本管理的專業(yè)性和規(guī)范性，同時引入信息化手段，實現(xiàn)標本的全程追蹤和監(jiān)控，確保標本在每個環(huán)節(jié)都能得到準確、及時的處理。