在前幾期中我們分別講解了“如何理清指標、如何讀懂指標”，今天我們將圍繞指標的管理，繼續(xù)進行詳細解讀。

以等級評審工作為例，其中指標數(shù)據(jù)所占比重已達到六成及以上，部分省份已經(jīng)達到七成，由此可見其重要性。各家醫(yī)院應當在認清等級醫(yī)院評審新標準中指標數(shù)據(jù)現(xiàn)狀的基礎上，對指標數(shù)據(jù)進行有效管理。

對此，行迪咨詢師給出兩點改進方向：

①要做好指標數(shù)據(jù)“信度管理”

②要推進指標數(shù)據(jù)“效度管理”

具體問題及應對建議如下：

存在問題：

在指標數(shù)據(jù)填報、檢查和改進的各環(huán)節(jié)，醫(yī)院缺少明確的分工協(xié)作機制。

行迪建議：

醫(yī)院應當規(guī)范指標數(shù)據(jù)分工機制，明確相關委員會、職能科室的監(jiān)管職責，確定臨床、醫(yī)技科室填報和整改的任務。

涉及多個科室協(xié)作指標應形成常態(tài)的分工填報監(jiān)測機制。如“抗癲癇藥物嚴重不良反應發(fā)生率”可能會涉及到神經(jīng)內科和神經(jīng)外科，若僅統(tǒng)計神經(jīng)內科一個科室的數(shù)據(jù)，則會存在指標數(shù)據(jù)的失真和偏頗。須提早明確指標的填報部門，做好常規(guī)的指標數(shù)據(jù)的記錄登記工作，并定期召開跨部門數(shù)據(jù)質控會，指定質控員進行數(shù)據(jù)跨部門的每月現(xiàn)場走訪核實。

存在問題：

不同系統(tǒng)針對同一個指標數(shù)分子分母提取范圍不一致的情況，以某醫(yī)院為例，細分標準中包含了對HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)的測評，指標數(shù)據(jù)自動采集接口數(shù)達二十余個，統(tǒng)計口徑不一致，數(shù)據(jù)標準難統(tǒng)一。

行迪建議：

在醫(yī)院信息化建設過程中，應注意各系統(tǒng)的銜接性和統(tǒng)計口徑的一致性。

①電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設參考《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范》的要求，功能對照《醫(yī)院信息平臺應用功能指引》的要求，技術符合《醫(yī)院信息化建設應用技術指引（2017版）》的要求。

②醫(yī)院信息平臺能夠提供醫(yī)療質量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國醫(yī)院數(shù)據(jù)上報管理方案》《全國醫(yī)院上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標集》要求。

存在問題：

很多醫(yī)院在檢查中僅能提供“結果數(shù)據(jù)”，針對每一條指標缺乏背后原始數(shù)據(jù)的支撐。

行迪建議：

①醫(yī)院各業(yè)務信息系統(tǒng)，如HIS、電子病歷、護理病歷、院感系統(tǒng)等，應當實現(xiàn)與HIS等各種醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)聯(lián)通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)匯總集成的功能。

②一些部分指標無法從醫(yī)院相關的信息系統(tǒng)中直接獲取，此類指標數(shù)據(jù)需要人工錄入或導入。針對以上數(shù)據(jù)源，保證每一指標涉及分子、分母相關的原始數(shù)據(jù)均能從相關信息系統(tǒng)或者人工填寫的原始表單中追溯到具體的樣本案例佐證。如：

存在問題：

部分醫(yī)院缺乏指標數(shù)據(jù)的核查校正機制，而一旦評審檢查時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差較大，則將直接失去評審資格。（附《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及各省評審標準中均提及數(shù)據(jù)核查原則）：

行迪建議：

醫(yī)院應當制定指標數(shù)據(jù)校正機制，制定切實可行的操作機制^[1]：

①數(shù)據(jù)收集人依據(jù)質量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集計劃和標準收集原始數(shù)據(jù)。

②對數(shù)據(jù)驗證人進行數(shù)據(jù)驗證制度及相關技能培訓，再由其采用相同方法對同一樣本取樣，進行數(shù)據(jù)再次收集并對采集原始數(shù)據(jù)進行驗證。當數(shù)據(jù)驗證需要抽樣時，根據(jù)確定規(guī)則計算數(shù)據(jù)驗證抽樣樣本量。

③將原始收集數(shù)據(jù)與再次收集數(shù)據(jù)進行比較，計算數(shù)據(jù)一致率。數(shù)據(jù)一致率＝數(shù)據(jù)驗證結果（Ｂ）／數(shù)據(jù)原始結果（Ａ）×100％（當Ａ＞Ｂ時），或數(shù)據(jù)一致率＝數(shù)據(jù)原始結果（Ａ）／數(shù)據(jù)驗證結果（Ｂ）×100％（當Ａ＜Ｂ時）。

④數(shù)據(jù)收集方法評判。以數(shù)據(jù)一致率≥90％為目標值，≥90％則數(shù)據(jù)采集方法得到認可，＜90％則數(shù)據(jù)不可靠，須分析原因并采取糾正措施。

⑤再次進行數(shù)據(jù)收集、驗證，確保數(shù)據(jù)一致率≥90％。質量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)驗證表見表１，數(shù)據(jù)驗證抽樣樣本量見表2。

以“術中快速診斷與石蠟診斷符合率”指標為例，驗證過程如下：

①第一次數(shù)據(jù)收集人收集原始數(shù)據(jù)。2021年1月術中快速診斷標本總數(shù)為297例，經(jīng)查閱危急值報告登記本，有４例術中快速診斷與石蠟診斷不符合，術中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

②科主任指派另一位病理醫(yī)師再次收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)驗證樣本量為全樣本，經(jīng)查閱危急值報告登記本，2021年1月有4例術中快速診斷與石蠟診斷不符合，術中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

③比較收集人、驗證人收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)一致率為100％，數(shù)據(jù)收集方法評判為“通過”。

存在問題：

多數(shù)醫(yī)院缺乏院、科兩級指標管理體系，無院內統(tǒng)一管理部門，無常態(tài)化監(jiān)測機制。

行迪建議：

醫(yī)院應當健全院、科兩級指標數(shù)據(jù)管理機制。

①應當明確指標數(shù)據(jù)全院匯總部門、指標數(shù)據(jù)責任科室和責任人，保證指標從產(chǎn)生、填報、統(tǒng)計、監(jiān)管、反饋、校正都有序開展，保證指標結果能持續(xù)向好。

②應當從全院明確指標數(shù)據(jù)質控的獎懲機制，對于落實不到位的責任人及部門應采取一定的懲處措施；相應的，對于指標落實較好的責任部門和責任人應給予一定的獎勵和表彰，優(yōu)先考慮評優(yōu)評先。

③應當建立指標數(shù)據(jù)動態(tài)調節(jié)機制：根據(jù)指標持續(xù)達標性、政策導向性、其他指標關聯(lián)性設立院、科兩級重點改進指標和常規(guī)監(jiān)測指標；針對院級重點改進指標，應當明確主管部門，并定期在相關的委員會上進行匯報監(jiān)督；針對科級重點改進指標，科室應當明確指標質管員，并定期在科室質量與安全小組會議上進行統(tǒng)計分析。

[1]張金鳳,羅敏輝,鄒征強等.基于等級醫(yī)院評審標準的質量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)驗證實踐[J].中國衛(wèi)生質量安全管理,2023,30(06):37-40.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2023.30.6.09.