督查項(xiàng)目

分值

督查內(nèi)容

評(píng)分方法

督查結(jié)果（YorN）

存在問(wèn)題

得分

管理組織

5

有科室質(zhì)量與安全管理小組，分工明確

無(wú)組織扣5分，無(wú)分工扣2分，不清楚分工職責(zé)酌情扣分。

15

定期召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議

查看科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議少于1次/月扣5分，有會(huì)議但質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容與當(dāng)月當(dāng)季質(zhì)量活動(dòng)無(wú)關(guān)扣2分，整改不到位扣2分。

持續(xù)改進(jìn)

5

有科室質(zhì)量管理與安全計(jì)劃

查看科室質(zhì)量管理與安全計(jì)劃，無(wú)方案扣5分。

5

及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量、流程缺陷，有分析和改進(jìn)措施

查看月度科室質(zhì)量小組活動(dòng)記錄表，無(wú)分析扣2分，無(wú)改進(jìn)措施扣2分，無(wú)效果評(píng)價(jià)扣1分，有但是內(nèi)容簡(jiǎn)單、千篇一律扣2分

10

每年至少開(kāi)展一項(xiàng)科室重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目

年初未制定科室重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目扣10分，無(wú)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)扣10分，有監(jiān)測(cè)無(wú)分析、改進(jìn)扣5分，整改不及時(shí)扣2分，年底未完成PDCA項(xiàng)目報(bào)告書扣5分

培訓(xùn)考核

5

年初有科室培訓(xùn)計(jì)劃

查看科室培訓(xùn)計(jì)劃，無(wú)計(jì)劃扣5分

培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容不符合要求扣3分

10

按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括核心制度、診療指南及常規(guī)、臨床技術(shù)操作規(guī)范、三基三嚴(yán)等

查培訓(xùn)資料，每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，三基三嚴(yán)培訓(xùn)不少于1次，每少1次扣2分；培訓(xùn)資料不完整扣5分；未按計(jì)劃培訓(xùn)扣3分；無(wú)小結(jié)、無(wú)效果評(píng)價(jià)扣3分

不良事件管理

3

不良事件管理制度、上報(bào)流程全員知曉

抽查2名醫(yī)護(hù)人員

2

主動(dòng)上報(bào)不良事件

查看不良事件上報(bào)系統(tǒng)，當(dāng)季度無(wú)不良事件上報(bào)扣2分

2

不良事件上報(bào)及時(shí)性

查看不良事件上報(bào)系統(tǒng)，未及時(shí)上報(bào)1例扣0.5分，扣完為止

8

不良事件上報(bào)后科室有分析討論、改進(jìn)措施具體有效并落實(shí)

查看不良事件上報(bào)系統(tǒng)及科室質(zhì)量管理記錄，無(wú)原因分析和改進(jìn)措施1例扣2分，分析改進(jìn)未在5個(gè)工作日內(nèi)完成1例扣1分，扣完為止

強(qiáng)制上報(bào)事件的漏報(bào)、緩報(bào)管理

查看不良事件上報(bào)系統(tǒng)，當(dāng)季發(fā)現(xiàn)一例強(qiáng)制上報(bào)事件緩報(bào)1例扣0.5分，2例扣1分，3例及以上扣2分；漏報(bào)1例扣1分，2例扣3分，3例及以上扣10分

醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)參會(huì)

5

質(zhì)管員、科主任會(huì)議

未請(qǐng)假未參加5分/次

經(jīng)請(qǐng)假、未委托他人參加一次扣2分/次

無(wú)會(huì)議不扣分

5

病歷質(zhì)控、病歷質(zhì)控員會(huì)議

醫(yī)療安全

10

醫(yī)療糾紛及重大醫(yī)療缺陷

季度每產(chǎn)生1件醫(yī)療糾紛扣2分，扣完為止

季度每產(chǎn)生1件其他投訴扣1分，扣完為止

科室自查

10

開(kāi)展科室質(zhì)量與安全自查工作

根據(jù)科室質(zhì)量與安全管理臺(tái)賬完成情況，酌情扣分。