標準解讀|國家新評審標準要求下的“醫(yī)院督查十應(yīng)當(dāng)”（上）-行迪醫(yī)管

行迪導(dǎo)讀

thinkdid's introduction

2022年12月15日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)最新版《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及其實施細則，本標準共 3 個部分 107 節(jié)，設(shè)置364 條標準和監(jiān)測指標。

為了讓醫(yī)院管理人員對新評審標準及細則有更加深入的了解，有效解決醫(yī)療質(zhì)量管理的痛點和難點，促進醫(yī)院管理工作的規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的提升，自今日起，“行迪智庫”咨詢師基于新評審標準，同時結(jié)合50余家醫(yī)院輔導(dǎo)經(jīng)驗總結(jié)，特別推出國家新評審標準下的“醫(yī)院十應(yīng)當(dāng)”系列專題文章。今天率先推出“醫(yī)院督查十應(yīng)當(dāng)”上篇，希望能幫助醫(yī)院規(guī)范督查工作，提升督查效果，實現(xiàn)質(zhì)量提升。

政策背景

policy background

在《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》中明確要求了督查人員應(yīng)進行“數(shù)據(jù)核查”，并提出以下細則：

參考細則（一）：現(xiàn)場檢查時，應(yīng)當(dāng)對本部分數(shù)據(jù)進行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)院上報數(shù)據(jù)的 20%；

參考細則（三）：醫(yī)院提供值與核查真實值差距在 10%以上（含正負）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評審專家組認定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯誤數(shù)據(jù)。

《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》
模塊劃分	“節(jié)”數(shù)	“條”數(shù)	得分中的權(quán)重
第一部分為前置要求部分	3節(jié)	25條	全部達標
第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分	80節(jié)	154條監(jiān)測指標	評審綜合得分中的權(quán)重不低于60%
第三部分為現(xiàn)場檢查部分	24節(jié)	185條	評審綜合得分中的權(quán)重不高于40%

國家等級醫(yī)院新評審標準的重要指導(dǎo)資料是國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，其中明確要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進行“現(xiàn)場檢查和抽查”。

（三十一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。——《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》
（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》 2.1.22.1 建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度并落實。 2.1.22.2 建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

國家等級醫(yī)院新評審標準中還強調(diào)了“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”的落地執(zhí)行，這就需要全院各職能部門進行相應(yīng)的管理督查。

（二十五）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)。 2.2.25.1 落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》
問：醫(yī)療管理部門如何進行手術(shù)分級管理督查？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級監(jiān)督管理系統(tǒng)，使其醫(yī)療管理部門能夠在事前、事中和事后管理階段全面掌握臨床科室及醫(yī)師對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行與落實情況。”——《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

綜合所述，在國家新評審標準要求下，各等級各類醫(yī)院若想評審得分達標，甚至獲得優(yōu)異評審成績，“管理督查”是必須做的實事，也必須將此事做實。行迪醫(yī)管結(jié)合幾十家等級醫(yī)院評審咨詢輔導(dǎo)經(jīng)驗，針對“管理督查”給予“十應(yīng)當(dāng)”指導(dǎo)建議：

一、應(yīng)當(dāng)在“院年度質(zhì)量安全持續(xù)改進方案”中明確督查體系

醫(yī)院需每年特制《院年度質(zhì)量安全持續(xù)改進實施方案》，方案中需明確：一級委員會：質(zhì)量與安全管理相關(guān)委員會；二級委員會（各分支委員：醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會、護理管理委員會等）；職能部門；科室質(zhì)量與安全管理小組的三級質(zhì)控管理體系。在方案中需要明確一級委員會、二級委員會、職能部門的督查體系。

（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》

2.1.12.2 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有工作制度、工作計劃、工作記錄。

二、應(yīng)當(dāng)明確督查表“編號與版次”

醫(yī)院應(yīng)依據(jù)最新法律法規(guī)、行業(yè)指南、管理/質(zhì)控標準等，應(yīng)按照以下流程：書寫擬定——會簽——修訂——試行——修改——審核——批準——發(fā)布——培訓(xùn)——執(zhí)行——監(jiān)督——回顧或修改——作廢——刪除——保管制度、表/單等管理文件。醫(yī)院需有《醫(yī)院文件管理規(guī)范制度》，明確督查表的編號與版本管理。

督查表編碼建議：如文件編號為A-XX-XXX-BD-001（A表示文件類別（院級-部門級-科級）代碼，XX表示文件制定部門/科室代碼（責(zé)任部門的漢語拼音首字母大寫縮寫，部門/科室代碼由文件規(guī)范管理主管部門統(tǒng)一規(guī)定），XXX表示文件類型（如制度ZD、監(jiān)測指標ZB、流程LC、預(yù)案YA)，BD為：表單縮寫，001表示表單的流水號）。
（一百三十九）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時修訂完善。各級管理人員按分工履行職責(zé)，建立部門、科室間溝通與協(xié)調(diào)機制。各部門和科室命名規(guī)范。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》 3.1.139.3 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定各項規(guī)章制度，并及時修訂完善。

三、應(yīng)當(dāng)精細督查表“信息模塊”

一份較為完整的督查表的“信息模塊”常有三部分：督查表表頭、表尾、表身。其中表頭和表尾呈現(xiàn)基本信息；表身呈現(xiàn)督查內(nèi)容項目。

表頭
表身
表尾

四、應(yīng)當(dāng)完善督查表“內(nèi)容項目”

督查表的“內(nèi)容項目”需要至少涵蓋：法律法規(guī)等密切相關(guān)規(guī)定、醫(yī)院等級評審標準、相關(guān)業(yè)務(wù)質(zhì)控標準、醫(yī)院制度、其他等，并將上述內(nèi)容圍繞管理元素“人、機、料、法、環(huán)、測”進行分模塊匯總整合。

五、應(yīng)當(dāng)豐富督查表“檢查方法”

督查者可采用文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查這九種方法進行督查判定。

（五十七）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進行重點評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限和有關(guān)管理要求。——《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》 2.3.57.1 建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度。 2.3.57.4 根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求。【評審方法建議】：文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。