《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

模塊劃分

“節(jié)”數(shù)

“條”數(shù)

得分中的權(quán)重

第一部分為前置要求部分

3節(jié)

25條

全部達(dá)標(biāo)

第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分

80節(jié)

154條監(jiān)測(cè)指標(biāo)

評(píng)審綜合得分中的權(quán)重不低于60%

第三部分為現(xiàn)場(chǎng)檢查部分

24節(jié)

185條

評(píng)審綜合得分中的權(quán)重不高于40%

（三十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。——《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度。——《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

2.1.22.1 建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度并落實(shí)。

2.1.22.2 建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

（二十五）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)。

2.2.25.1 落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。——《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

問：醫(yī)療管理部門如何進(jìn)行手術(shù)分級(jí)管理督查？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)監(jiān)督管理系統(tǒng)，使其醫(yī)療管理部門能夠在事前、事中和事后管理階段全面掌握臨床科室及醫(yī)師對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行與落實(shí)情況。”——《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。——《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

2.1.12.2 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、 工作記錄。

督查表編碼建議：如文件編號(hào)為A-XX-XXX-BD-001（A表示文件類別（院級(jí)-部門級(jí)-科級(jí)）代碼，XX表示文件制定部門/科室代碼（責(zé)任部門的漢語拼音首字母大寫縮寫，部門/科室代碼由文件規(guī)范管理主管部門統(tǒng)一規(guī)定），XXX表示文件類型（如制度ZD、監(jiān)測(cè)指標(biāo)ZB、流程LC、預(yù)案YA)，BD為：表單縮寫，001表示表單的流水號(hào)）。

（一百三十九）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修訂完善。各級(jí)管理人員按分工履行職責(zé)，建立部門、科室間溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制。各部門和科室命名規(guī)范。——《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

3.1.139.3 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定各項(xiàng)規(guī)章制度，并及時(shí)修訂完善。

表頭

表身

（五十七）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限和有關(guān)管理要求。——《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》

2.3.57.1 建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度。

2.3.57.4 根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求。

【評(píng)審方法建議】：文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。