1、醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備：醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于六個(gè)月的自評(píng)自查，自我改進(jìn)工作。

2、醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。

3、醫(yī)院評(píng)審主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。體現(xiàn)以患者為中心。

4、醫(yī)院評(píng)審四個(gè)維度：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。

5.標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)分說(shuō)明：遵循PDCA循環(huán)原理，P（plan計(jì)劃），D（do實(shí)施），C（check檢查），A（action處理），通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

1.追蹤檢查(個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤)

2.人員訪談(科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬)

3.實(shí)地查看(設(shè)備設(shè)施、就診環(huán)境等)

4.現(xiàn)場(chǎng)考核(心肺復(fù)蘇、消防安全、相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案等)  

5.病案檢查(住院超30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、圍術(shù)期、單病種、臨床路徑、死亡病例等)

6.制度查閱(制度內(nèi)容、發(fā)布程序等)

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)以及上報(bào)數(shù)據(jù)平臺(tái)提取的數(shù)據(jù)

（一）醫(yī)療安全和重點(diǎn)安全質(zhì)量指標(biāo)：

1、三管的指標(biāo)

2、手術(shù)部位感染/操作相關(guān)感染相關(guān)的指標(biāo)。為了提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，醫(yī)院應(yīng)盡可能使用院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)。

（二）院感指標(biāo)：

1、發(fā)病例次率、現(xiàn)患率、漏報(bào)率

2、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率，多重耐藥菌檢出率

3、手衛(wèi)生依從率 

4、住院抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用前送檢率 

5、I類切口手術(shù)部位感染率，I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率。
這類指標(biāo)需要感控科留存?zhèn)浞葙Y料，與國(guó)家或本地區(qū)數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ纫约氨镜撞灰恢碌姆治觥?/p>

抗菌藥物謹(jǐn)慎用

細(xì)菌感染指證明

標(biāo)本采集藥前送

查明感染藥敏定

聯(lián)合應(yīng)用靠指證

嚴(yán)控頭酶碳氨酮①

注：①頭酶碳氨酮，是指頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、氨基糖苷、奎諾酮類抗菌藥物。

一擠二沖三消毒，

創(chuàng)傷嚴(yán)重要處置，

三十分內(nèi)上報(bào)科，

兩小時(shí)內(nèi)報(bào)院感①，

陽(yáng)性暴露正規(guī)治，

莫忘登記加隨訪。

注：①暴露源為HIV陽(yáng)性時(shí)，要在1小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。

合理抗菌需牢記，

懷疑感染早送檢，

查出耐藥及時(shí)治，

床旁腕帶標(biāo)識(shí)清，

高危人群手①重要，

宣教告知減擴(kuò)散，

隔離單間或同室②，

七步洗手加消毒，

物品專用外出管③，

職業(yè)防護(hù)嚴(yán)無(wú)菌，

限制探視消毒手，

環(huán)境消毒保太平，

合理用藥分級(jí)別，

醫(yī)廢黃色袋雙層，

連續(xù)二陰方解離，

終末消毒大整理，

廣泛培訓(xùn)督防控，

多方協(xié)作多耐停。

 注：①手，指執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；②同室，是指也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間；③外出管，是指多重耐藥菌感染患者如需離開(kāi)隔離室進(jìn)行檢查、治療時(shí)，應(yīng)通知所到科室，令其采取相應(yīng)的隔離措施及準(zhǔn)備后續(xù)消毒處置。

呼救環(huán)境查意識(shí)，

檢查呼吸按壓胸，

呼吸道通再人工①，

按壓三十吹兩口，

五個(gè)循環(huán)有要領(lǐng)，

判斷復(fù)蘇看效果，

黃金救援保性命。

注：①人工，指人工呼吸。

18 項(xiàng)核心制度分別為首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。

42字記憶訣

首診三級(jí)疑難會(huì)(1-4，4條)

危搶手分術(shù)前論(5-7, 3條)

查對(duì)交接臨用血(8-10，3條)

死亡討論病歷書( 11、12, 2條)

分護(hù)技準(zhǔn)醫(yī)患通( 13-15，3條)

轉(zhuǎn)特告知手安核(16-18, 3條)