1、醫(yī)院評審準備：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于六個月的自評自查，自我改進工作。

2、醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。

3、醫(yī)院評審主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。體現(xiàn)以患者為中心。

4、醫(yī)院評審四個維度：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價。

5.標準條款評分說明：遵循PDCA循環(huán)原理，P（plan計劃），D（do實施），C（check檢查），A（action處理），通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。

1.追蹤檢查(個案追蹤、系統(tǒng)追蹤)

2.人員訪談(科主任、護士長、醫(yī)護人員、患者、家屬)

3.實地查看(設(shè)備設(shè)施、就診環(huán)境等)

4.現(xiàn)場考核(心肺復(fù)蘇、消防安全、相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案等)  

5.病案檢查(住院超30天、非計劃再次手術(shù)、圍術(shù)期、單病種、臨床路徑、死亡病例等)

6.制度查閱(制度內(nèi)容、發(fā)布程序等)

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)以及上報數(shù)據(jù)平臺提取的數(shù)據(jù)

（一）醫(yī)療安全和重點安全質(zhì)量指標：

1、三管的指標

2、手術(shù)部位感染/操作相關(guān)感染相關(guān)的指標。為了提高數(shù)據(jù)的準確性，醫(yī)院應(yīng)盡可能使用院感監(jiān)測系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)。

（二）院感指標：

1、發(fā)病例次率、現(xiàn)患率、漏報率

2、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率，多重耐藥菌檢出率

3、手衛(wèi)生依從率 

4、住院抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用前送檢率 

5、I類切口手術(shù)部位感染率，I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率。
這類指標需要感控科留存?zhèn)浞葙Y料，與國家或本地區(qū)數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ纫约氨镜撞灰恢碌姆治觥?/p>

抗菌藥物謹慎用

細菌感染指證明

標本采集藥前送

查明感染藥敏定

聯(lián)合應(yīng)用靠指證

嚴控頭酶碳氨酮①

注：①頭酶碳氨酮，是指頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、氨基糖苷、奎諾酮類抗菌藥物。

一擠二沖三消毒，

創(chuàng)傷嚴重要處置，

三十分內(nèi)上報科，

兩小時內(nèi)報院感①，

陽性暴露正規(guī)治，

莫忘登記加隨訪。

注：①暴露源為HIV陽性時，要在1小時內(nèi)上報院感科。

合理抗菌需牢記，

懷疑感染早送檢，

查出耐藥及時治，

床旁腕帶標識清，

高危人群手①重要，

宣教告知減擴散，

隔離單間或同室②，

七步洗手加消毒，

物品專用外出管③，

職業(yè)防護嚴無菌，

限制探視消毒手，

環(huán)境消毒保太平，

合理用藥分級別，

醫(yī)廢黃色袋雙層，

連續(xù)二陰方解離，

終末消毒大整理，

廣泛培訓(xùn)督防控，

多方協(xié)作多耐停。

 注：①手，指執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；②同室，是指也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間；③外出管，是指多重耐藥菌感染患者如需離開隔離室進行檢查、治療時，應(yīng)通知所到科室，令其采取相應(yīng)的隔離措施及準備后續(xù)消毒處置。

呼救環(huán)境查意識，

檢查呼吸按壓胸，

呼吸道通再人工①，

按壓三十吹兩口，

五個循環(huán)有要領(lǐng)，

判斷復(fù)蘇看效果，

黃金救援保性命。

注：①人工，指人工呼吸。

18 項核心制度分別為首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。

42字記憶訣

首診三級疑難會(1-4，4條)

危搶手分術(shù)前論(5-7, 3條)

查對交接臨用血(8-10，3條)

死亡討論病歷書( 11、12, 2條)

分護技準醫(yī)患通( 13-15，3條)

轉(zhuǎn)特告知手安核(16-18, 3條)