重要｜醫(yī)院2021年等級評審迎評工作要點分解 科進醫(yī)療 助力醫(yī)院營造安全就診環(huán)境 ?2021年是醫(yī)院等級評審攻堅之年，是進一步提高醫(yī)院核心競爭力、強化醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化管理、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重要一年。目前，醫(yī)院評審各項準備工作扎實有序開展，評審準備工作取得階段性成績，但與全面達到三級綜合醫(yī)院標準要求的工作目標還存在一定差距。為進一步明確醫(yī)院評審“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，鞏固評審準備工作成果，提高醫(yī)療質(zhì)量，強化服務意識，提升醫(yī)院綜合實力，確保實現(xiàn)全面達到三級綜合醫(yī)院標準要求的工作目標，根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》的要求，以2021年醫(yī)院工作報告為指導，對醫(yī)院等級評審工作再動員、再部署，不斷強化職責，各工作組、各科室共同協(xié)作，全面推進三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，確保2022年5月前高質(zhì)量通過北京市三級綜合醫(yī)院評審。現(xiàn)就迎評年度工作要點部署如下： 一、科學分解評審細則在深刻領(lǐng)會標準的前提下，制定切實可行的達標計劃和措施，將評審指標進一步細化分解落實到相關(guān)部門和科室，明確任務，責任到人，實行目標責任管理。1.各科室以強化基礎管理、醫(yī)療安全、三基訓練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務質(zhì)量為重點，逐條逐項對照標準，嚴抓落實。2.醫(yī)院評審工作要求保持常態(tài)運行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級各類人員崗位職責、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運轉(zhuǎn)。3.應該達標而尚未完善的部分，認真進行查缺補漏，及時落實整改措施，力爭達標優(yōu)秀。4.對于難度較大的質(zhì)量和安全指標，醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，制定切實可行計劃，逐步完善提高，確保評審前全面達標。 二、加強醫(yī)務人員管理，保證醫(yī)療安全1.嚴格落實依法執(zhí)業(yè)。對現(xiàn)有在崗人員進行資質(zhì)認定。嚴格制訂準入制度，醫(yī)務人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習和專業(yè)技術(shù)操作培訓，并取得培訓考核合格證后方可從事診療工作，最終達到規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責。2.重視新進人員培訓。每年錄取到我院的新員工由相關(guān)部門統(tǒng)一崗前培訓，培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責等，保證了新進人員的整體素質(zhì)。3.落實核心制度，提升執(zhí)行力。醫(yī)院完善修訂了各項規(guī)章制度、服務流程，重心放在落實上。讓所有員工養(yǎng)成執(zhí)行規(guī)章制度，遵守服務流程的良好習慣。通過嚴抓“三基訓練”，努力把業(yè)務能力轉(zhuǎn)換為人員的素質(zhì)。4.強化風險管理，構(gòu)建安全體系。醫(yī)院制定全方位的預警方案和安全管理程序，定期進行風險評估，查找安全隱患。加強節(jié)假日、夜間、高危時段在崗情況，增強風險意識，及時通報安全信息。 三、提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保長久持續(xù)改進進一步完善院、科質(zhì)量管理控制體系和醫(yī)療質(zhì)量檢查指標標準體系，運用PDCA工作法，持續(xù)改進，不斷提高。1.督導質(zhì)量監(jiān)督檢查評價和反饋。要求各質(zhì)量管理組織按職責和工作要求，堅持不定期和定期檢查；各相關(guān)職能部門日常不定期對臨床、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進行檢查并將每次檢查結(jié)果及時反饋給相應科室，及時整改。2.落實責任追究制和目標責任制。把醫(yī)療質(zhì)量和安全的各項目標落實到科室，科室落實到個人，每月全面檢查，逐級分解，層層落實責任目標情況。 四、病歷質(zhì)量常抓不懈，嚴格管理貫穿全程病歷質(zhì)量控制是醫(yī)院長抓不懈的主題，醫(yī)院加強對病歷的實時監(jiān)控，對運行病歷不定期檢查。1.不定期行病歷專項檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條登記，并現(xiàn)場與相關(guān)人員溝通反饋。2.重視對手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄、各種知情談話記錄等重要內(nèi)容進行檢查，確保記錄準確、及時、完整、到位。3.重視病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，對全院醫(yī)療文書抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查，不斷提高醫(yī)院病歷整體合格率。4.加強終末病案管理，對于所有病歷出科前進行質(zhì)控。5.制訂《2021醫(yī)院病歷書寫乙級、丙級病歷考核管理辦法》，提高甲級病案率，杜絕丙級病歷。 五、強化合理用藥管理，不斷提高診療水平1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗菌藥物分級管理進行嚴格督導。要求相關(guān)部門定期對臨床抗菌藥物使用情況進行檢查評價，對問題突出的科室和個人嚴肅處理。2.明確科室主任為抗菌藥物合理應用的第一責任人。3.開展抗菌素分級使用、處方點評工作。防止隨意使用高級抗菌藥物和抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，促進藥物的合理使用。4.規(guī)范腫瘤化學治療藥物、激素類藥物及其他特殊藥物的管理，相關(guān)員工知曉管理要求并遵循執(zhí)行。5.積極開展臨床藥師工作，提高臨床合理用藥。 六、高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平1.要求相關(guān)職能部門定期進行預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，認真落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施。2.進一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，最終將有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。3.結(jié)合疫新冠肺炎疫情，開手衛(wèi)生、院感知識競賽等活動，全面提高防控水平。 七、加強門急診管理，全面提升對患者診斷及急救能力在努力改善門、急診設施條件，優(yōu)化服務流程，落實便民設施，增強服務能力的基礎上，重點落實以下工作：1.進一步提高門診預約率及專家出診率，滿足患者就診需要。2.嚴格執(zhí)行首診負責制，提高門、急診診治能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好，會診迅速到位。3.加強對急危重癥患者和急診綠色通道的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。4.加強急診急救人員的業(yè)務培訓，進一步提高診療水平和突發(fā)事件的應急能力。5.加強門診預檢分診、發(fā)熱門診、住院患者管理，嚴格院內(nèi)工作人員管理，強化醫(yī)院感染防控要求，全力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。6.完成豐臺區(qū)云崗急救站建設并投入運行，開通急危重癥綠色通道，開展“胸痛中心、卒中中心、孕產(chǎn)婦搶救中心、多發(fā)傷急救中心”建設。 八、加快技術(shù)能力建設1.開展醫(yī)療核心制度落實、心肺復蘇、手衛(wèi)生、應急演練等專項工作，對核心技術(shù)能力進行重點攻關(guān)，提升技術(shù)實力。2.積極開展心腦血管介入診療技術(shù)，推進呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室建設。3.積極開展三、四級手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，加快技術(shù)能力提升。以胸部微創(chuàng)技術(shù)為特色，打造北京西南地區(qū)的肺癌診治中心。4.開設國家標準化代謝診療中心，推廣多學科診療門診、亞專業(yè)門診。5.開展口腔科二級學科建設及多專業(yè)數(shù)字化精準診療。6.完善重點學科建設與管理機制，開展學科評估，優(yōu)化學科布局，采取多種模式和形式加強與三級甲等醫(yī)院合作，促進醫(yī)院各專業(yè)學科發(fā)展。7.深層次完善護理管理體系，穩(wěn)步推進崗位管理，優(yōu)化配置護理人力，提高工作效率。8.積極開展檢查檢驗新項目，提高工作效率滿足臨床科室需求，完成臨床細胞分子遺傳學增項及PCR實驗室備案，開展核酸檢測項目。 九、加強醫(yī)療質(zhì)量管理1.以“優(yōu)化崗位管理、培育創(chuàng)新能力”為重點，強化“三專”“四重”管理，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控。2.擴大臨床路徑的覆蓋率，提高入徑率及完成率，為DRGs付費模式的實施奠定基礎。3.完善醫(yī)療糾紛防范體系建設，關(guān)口前移，加強預警機制，及時發(fā)現(xiàn)、處理隱患和糾紛苗頭。4.以提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性為重點，加強醫(yī)院感染管理。加大職業(yè)暴露、院感暴發(fā)、醫(yī)療廢物遺撒等應急演練，提升全院應急管理能力。5.提升醫(yī)?？茖W化、精細化管控能力，開展保障醫(yī)?；鸢踩珜ｍ椪喂ぷ鳎_保各項醫(yī)保政策得到準確、有效執(zhí)行。 十、深化服務內(nèi)涵1.完善門診一站式服務，實施分時段精準預約，優(yōu)化分診排隊流程。2.開展護理服務提升年活動，深化“女兒式病房”服務理念，營造溫馨護理文化。3.開展傷口、造口、婦科保健、糖尿病教育等?？谱o理門診。3.開展社區(qū)居家護理服務，提升對重點人群、重點疾病的健康管理服務效率。詮釋“智慧家醫(yī)”內(nèi)涵，開展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、送藥上門等惠民服務。4.加強醫(yī)聯(lián)體建設，擴大醫(yī)聯(lián)體輻射范圍，加大對基層機構(gòu)人員培養(yǎng)、學科建設與質(zhì)量管理的扶持力度，推進醫(yī)聯(lián)體合作的深度與廣度。 十一、統(tǒng)一評審標準1.推進職能部門及臨床醫(yī)技科室評審工作痕跡化管理，實現(xiàn)評審員同質(zhì)化，規(guī)范管理文檔。2.消除管理盲區(qū)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，適時開展模擬檢查，鞏固評審成果。 十二、加強各職能部門工作，保障醫(yī)院正常運行1.進一步強化后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風建設、科研教學、應急管理、人事管理、院務公開、紀檢法制、財務管理等工作。2.在重點關(guān)注醫(yī)療安全的同時，全面抓好藥品、食品、消防、設備、車輛和財物等安全工作，積極開展安全督導檢查，預防重特大安全事故發(fā)生，確保醫(yī)院無安全責任事故發(fā)生。 十三、嚴格督導檢查及模擬自評按照三級醫(yī)院等級評審相關(guān)細則標準，對全院的醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、其他機關(guān)職能部門等工作質(zhì)量進行嚴格的檢查及督導。1.評審辦及各專業(yè)小組定期深入科室，對照標準，認真督導檢查。對查出的問題反饋到位、指導到位、處罰到位、糾正到位。全院各部門和科室按照醫(yī)院等級評審迎評工作明細表進度，保質(zhì)達到預期指標，日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，在院周會上點名通報，并限期整改。2.按照“追蹤檢查法”，組織本院或外院專家，進行專項及全面模擬檢查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實整改結(jié)果，推動全院評審準備工作持續(xù)深入開展。 十四、確保按時限完成預期指標附：2021年醫(yī)院等級評審工作計劃日程表