18項核心制度系列~病歷管理制度(15)

 

別以為醫(yī)院總把它放在地下室，別認為它是不賺錢的科室，當知道一份份厚重的病歷，默默堆棧著它的重要角色，存在無限的價值，更對醫(yī)院的經營有其安全維護上的重要功能！這個制度看完后，將明白其中的專業(yè)學問，對臨床醫(yī)務人員有參考上的CP值。

 

前言:

病歷管理工作總讓人覺得很枯燥無趣，少去關注它，然而隨著時代變遷、國家政策、醫(yī)療信息科技與網絡技術普及與進步，大家正朝向全面電子病歷( Electronic Medical Record : EMR )，數字化與病歷無紙化方向前進，以提升醫(yī)療質量與效益，毋庸置疑，病歷管理的復雜度，顯然也日漸受到重視了。

 

什么是病歷管理制度? 

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的一個制度。

 

病歷的實質內涵與重要性?

病歷顧名思義就是記錄了患者從開始就醫(yī)到就醫(yī)結束的與病情、醫(yī)院管理及醫(yī)療服務相關的所有資料，更是患者的隱私(非常重要的部分)。

 

病歷管理的遵循規(guī)定有哪些?

病歷管理規(guī)定是所有醫(yī)療機構共同遵守的，主要包括但不限于《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范( 暫行)》、《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016 版)》、《電子病歷應用管理規(guī)范(試行) (2017版)》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)2010版》等對醫(yī)療文書書寫的相關要求，與《醫(yī)療質量安全核心制度要點》。

 

 

病歷室人員進階職責有哪些?

1.除持續(xù)推動原有業(yè)務外，更應持續(xù)積極參與院內教育訓練及院外學術活動。

2.鼓勵多閱讀國際期刊及分享疾病分類、電子病歷與病歷管理領域新知。

3.能運用在工作中，進而提升整體行政效率與正面迎接轉型，執(zhí)行高質量病歷管理服務及與國際接軌，保證醫(yī)院運行安全。

 

 

 

 

一般病歷管理主要業(yè)務有那些內涵?

包括: 檔案病歷管理、疾病分類、病歷紀錄審查、稽核比對、病歷資料釋出、病歷隱私及掃描、電子病歷推動…等病歷管理相關業(yè)務，在符合隱私安全規(guī)范下提供正確且實時的病歷信息，以做為相關單位臨床申報、研究及教學、質量檢討改善為核心目標。(各醫(yī)院可自行制定)

 

 

 

 

病歷室的消防設備也是應知應會?

禁止使用灑水設備，建議使用干粉滅火器或更科學的滅火設備(自動式)，防止紙張受損澆濕毀損。

 

 

 

病歷管理基本知識點?

1.嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定；

2.建立住院、門、急診病歷管理和質量檢查控制評估與反饋機制；

3.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，明確病歷書寫的格式、內容和時限；

4.鼓勵推行病歷無紙化,實施電子病歷(趨勢)；

5.應保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯；

6.建立電子病歷、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度；

7.醫(yī)院必須對病歷有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者就診病歷檔案唯一及永久性編號(很重要)；

8.涉及患者個人隱私的內容應按照《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國統(tǒng)計法》等相關法律法規(guī)予以保密。

 

門診、住院病歷文書需保存多久? 

門診病歷由患者自行保管，有條件的醫(yī)療機構可對門診病歷進行保管，門診病歷至少保存至少15年，住院病歷至少保存30年。

 

病歷質量檢查機制具體怎落實? 

1.建立完善的病歷管理制度及病歷質量控制指標(KPI)；

2.各科室應指定專人負責”病歷書寫質量控制”；

3.管理部門應定期抽查，根據病歷書寫規(guī)范要求和質量控制指標進行病歷評估，檢查結果通報，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監(jiān)督和定期反饋。

 

病歷書寫注意事項?

1.要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定書寫病歷。(醫(yī)師病歷書寫是重要課題,必須強化)

2.加強病歷的內涵質量管理，重點是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，醫(yī)療質量與患者安全管理持續(xù)改進。

PS

客觀:是指記錄患者客觀存在的信息；

真實準確: 指記錄的信息與實際發(fā)生的一致；

及時: 指按照相關規(guī)范的不同時限要求完成相應的病歷內容書寫；

完整: 指對診療活動全過程相關信息進行記錄；

規(guī)范:規(guī)范是指醫(yī)學術語應用得當，記錄順序符合邏輯。

如何保障病歷資料安全? 

1.門、急診病歷：應在每次診療活動結束后首個工作日內歸檔； 

2.住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管；

3.患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理； 

4.避免修改,不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷； 

5.患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

 

 

 

 

推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項? 

要嚴格遵循《醫(yī)療機構電子病歷應用管理規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等相關規(guī)定，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。電子病歷保存期限同紙質病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。

 

 

電子病歷的建立原則?

1.應符合《醫(yī)院病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求；

2.應符合國家信息安全管理的要求；

3.應按照規(guī)定的程序進行；

4.醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格；

5.醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

 

 

電子病歷的保管內容?

1.電子病歷完成后應在本地備份，打印整理后歸檔入病案室統(tǒng)一保管。

2.醫(yī)務人員要妥善保護患者的病歷，維護患者的隱私權，信息部門加強對電子病歷安全等級管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經當事人許可（法定程序除外），任何人不得以任何方式使用他人信息。

3.電子病歷保管時間以不少于30年(依電子病歷應用管理規(guī)范(試行) (2017版))。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門批準，任何組織和個人不得自行銷毀。

電子病歷( Electronic Medical Record : EMR )重點簡述?

 

 

 

 

 

 

 

不活動病歷的處理?(舉例)

為疏解病歷室空間問題,將死亡病歷、厚病歷、久未應診之病歷，存放于不活動病歷檔區(qū)。

（一）死亡病歷

死亡病歷在病歷首頁下方備注欄蓋上 「EXPIRED」章，由疾病分類人員于計算機死亡病歷登記檔做死亡登記，病歷歸至不活動病歷室。

（二）厚病歷

病歷厚度超過2.5公分，由各尾位數負責人員將病歷分為A、B兩本，于病歷首頁下方注記A本、B本。

（三）久未應診之病歷

對五年之前未就診，即歸入不活動病歷室，并于計算機患者資料檔輸入不活動檔區(qū)代號(如若遇不活動病歷之患者再就診,方便調回病歷) 。

 

 

 

 

 

 

以下補充資料:

疾病分類?

1. 依據國際疾病分類第十版臨床修訂版（ICD-10-CM）之分類標準作疾病與手術之分類；

2. 2.病歷疾病分類應力求分類之正確性、統(tǒng)一性。平時應多充實分類之相關知識及醫(yī)學常識，以期能達到分類之正確性；

3. 3.DRG申報案件之核對，提供各單位DRG異常問題資詢；

4. 4.各項疾病之統(tǒng)計報表打印及核對；

5. 5.病歷委員會之定期召開、會議記錄之制作，及其他病歷委員會之相關事項。

6. 6.死亡病歷之登記；

7. 7.疾病分類查詢作業(yè)：提供各醫(yī)師醫(yī)學研究之疾病患者名單，須填寫「疾病分類資料查詢申請單」，提供各單位疾病分類代碼查詢。

＊疾病年報統(tǒng)計常見項目? (年報統(tǒng)計項目參考)

疾病分類依 ICD-9-CM 作疾病與手術之分類后登錄計算機，每年可制作成一本疾病年報統(tǒng)計。

1. 主要診斷統(tǒng)計；

2. 2.手術及相關處置統(tǒng)計；

3.意外傷害或中毒原因統(tǒng)計表；

4.腫瘤型態(tài)統(tǒng)計表；

5.妊娠、生產及產褥期并發(fā)癥統(tǒng)計表；

6.各科死亡率統(tǒng)計；

7.二十大疾病統(tǒng)計；

8十大死因統(tǒng)計；

9.十大癌癥統(tǒng)計；

10二十大手術統(tǒng)計；

11.平均住院日數；

12門、急診人數統(tǒng)計....等。

 

 

 

 

 

如何嚴防病歷流失?

1.醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》。

2.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構或個人不得擅自查閱患者的病歷；

3.借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉借、拆散和丟失。

4.除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。

 

 

行迪有話:

大家都知曉病歷管理范圍非常的廣，本文精簡提煉重點，掌握重要的知識點，也談到些目前多數醫(yī)院已經運行的電子病歷，相信您會發(fā)現，醫(yī)療真是走在深水區(qū)，要經營它真是挑戰(zhàn)，光病歷管理就一籮筐!!

由于各家醫(yī)院規(guī)模不同，業(yè)務內容各異，可按照需求做分組，例如：質控組、歸檔病案組、復印組 、疾病分類組、編碼組…等進行，醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

畢竟，完善病歷管理，病歷管理委員會認真的落實督管，可以有效提高醫(yī)院文件管理效率，尤其在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，其內容成為最具有法律效力的資料形式，不僅能維護患者的權利與義務，也為醫(yī)療機構維護自身權益的有力依據，如此重要環(huán)節(jié)，豈能不重視這個應知應會的硬核制度。