1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

2、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系分為決策層、管理層、執(zhí)行層三級(jí)體系。決策層由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)委員會(huì)組成。管理層由各職能部門組成。執(zhí)行層由科室質(zhì)量與安全管理小組組成。（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

3、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感等質(zhì)量與安全管理工作。

（2）制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度計(jì)劃和總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度。

（3）定期開展科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)（至少1次/月），全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)督導(dǎo)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（4）根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（5）完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

（6）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)和質(zhì)量管理能力。

（7）每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全小組會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量安全狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。

4、科室質(zhì)量與安全管理小組主要活動(dòng)內(nèi)容（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等）；

（2）核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；

（3）患者安全目標(biāo)管理；

（4）病案質(zhì)量管理；

（5）合理用藥、合理用血、合理檢查；

（6）臨床路徑及單病種管理；

（7）醫(yī)療安全（不良）事件管理；

（8）醫(yī)院感染管理；

（9）急危重患者、圍手術(shù)期患者、住院超過30天患者、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等；

（10）職能科室及上級(jí)主管部門督導(dǎo)檢查情況。

5、醫(yī)院質(zhì)量管理中的“人機(jī)料法環(huán)” （醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）人——所有人。包括醫(yī)師、護(hù)士、保潔員、行政后勤人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科人員

患者、陪人、探望人員；

（2）機(jī)——機(jī)器、設(shè)備。醫(yī)療設(shè)備；非醫(yī)療設(shè)備：消防設(shè)施、熱水器、飲水機(jī)、洗手池、水龍頭、電腦、打印機(jī)等；

（3）料——材料。耗材類：高值耗材、低值耗材等；藥品：各類藥品；

（4）法——行動(dòng)依據(jù)。法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范、操作流程、說明書等；

（5）環(huán)——環(huán)境。工作環(huán)境：具體診療過程中針對(duì)診療條件對(duì)溫度、濕度、無塵度等要求的控制；場(chǎng)所環(huán)境：醫(yī)療工具、藥品、毒麻精藥品的擺放。

6、醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位有哪些？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)：危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血管理；抗菌藥物使用；疑難、重大、新開展手術(shù)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理；病理診斷；放射診療；麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫(yī)療性毒性藥品管理；血液透析；有創(chuàng)診療操作；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；手術(shù)后廢棄物管理等。

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)部門：急診科；ICU；介入放射科；醫(yī)學(xué)影像科；新生兒科；產(chǎn)房；感染性疾病科；口腔科；手術(shù)麻醉科；內(nèi)鏡室；消毒供應(yīng)室等。

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)崗位：完成“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”、“重點(diǎn)部門”工作的崗位。

7、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)有哪些？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

頭腦風(fēng)暴法、品管圈、魚骨圖、帕累托圖、甘特圖、流程圖、散點(diǎn)圖等。

8、如何查看本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)結(jié)果