１公立醫(yī)院的起源與發(fā)展
新加坡公立醫(yī)院的建立可追溯至英國殖民初期。１９５９年之前，新加坡是一個英國的殖民地國家，其醫(yī)療服務體系具有明顯的殖民地色彩。新加坡第一所綜合性醫(yī)院建立于 １８１９年，主要服務對象是英國殖民地官員和軍隊。１８３０年建立了以收容貧民為主的第二所醫(yī)院。從上世紀 ５０年代開始，政府逐漸建立起公立醫(yī)院，提供由稅收支持的免費服務。然而，快速增長的醫(yī)療保健支出和人口老齡化等問題，使政府的政策在上世紀 ８０年代開始轉變。
新加坡居民擁有良好的健康狀況。１９７０年到２００４年，嬰兒死亡率降低了 ８５％，人均期望壽命提高了 １６％。新加坡 ２‰的嬰兒死亡率低于 ＯＥＣＤ國家的平均水平，而其 ７９歲的平均期望壽命則超出了ＯＥＣＤ國家的平均水平。
新加坡的醫(yī)療體系主要由政府部門主導，公立醫(yī)院提供全國四分之三的病床。

政府對公立醫(yī)院病房的補貼根據(jù)其舒適程度分為四級：最高級的 Ａ級病房完全由患者自付，Ｂ１級病房的費用政府補貼 ２０％，Ｂ２級病房的費用政府補貼６５％，Ｃ級病房費用政府補貼 ８０％。公立醫(yī)院病房中約有 ２７％的病房屬于 Ｃ級，３８％的病房屬于 Ｂ１和Ｂ２級，其余 ３５％屬于 Ａ級病房。新加坡的醫(yī)生一半是私人執(zhí)業(yè)，五分之二注冊為?？漆t(yī)生。公立醫(yī)院的醫(yī)生可獲得固定的薪酬收入，但收入水平不及私立醫(yī)院，這對決策者和管理者是否提高公立醫(yī)院醫(yī)生的報酬帶來了壓力。
２公立醫(yī)院改革的主要做法
１９８３年，新加坡政府頒布《國家健康計劃藍皮書》，對衛(wèi)生體制改革的影響深遠，成為新加坡衛(wèi)生體制發(fā)展的一個重要里程碑。以此為開端，新加坡公立醫(yī)院改革可分為三個階段。第一階段從 ２０世紀 ８０年代中期到 ９０年代初期，改革重點在于公立醫(yī)院公司化改造和促進醫(yī)院之間的競爭；第二階段開始于 ２０世紀 ９０年代初期，以重申政府對醫(yī)院的指導和干預為特點；第三階段從 ９０年代后期一直持續(xù)至今，強調采用更加精細的政策工具以強化對公立醫(yī)院的監(jiān)管。

２．１第一階段：公立醫(yī)院進行公司化改造，促進醫(yī)院之間競爭
這一階段的公立醫(yī)院改革開始于 １９８３年國家健康計劃的推出。國家健康計劃的指導原則是患者自由選擇、增加患者自付費用比例、充分的市場競爭以及對那些無力承擔醫(yī)療費用的人群提供政府補償?shù)取?br />為了提高公立醫(yī)院的效率，該計劃主張賦予專業(yè)的醫(yī)院管理者更大的自主權，并認為加強醫(yī)院之間的競爭有助于降低成本和提高服務效率。１９８５年，政府成立了非營利性的“新加坡醫(yī)療有限公司”，將所屬的單個公立醫(yī)院注冊為公司法人，以實現(xiàn)公
立醫(yī)院的治理機制改革，公司的所有人是政府。“新加坡醫(yī)療有限公司”及其所有的附屬醫(yī)院擁有自己的董事會和院長，這些人員均由政府任命，目的在于賦予醫(yī)院管理者自主經(jīng)營權的同時仍保留政府的所有權。改革后的每個醫(yī)院被授予人員招募、薪酬設定以及資源調配等經(jīng)營職權，醫(yī)院管理層對董事會負責并遵守商業(yè)會計準則和程序。政府為了在加強競爭的同時不損害貧困人群對醫(yī)療服務的可及性，采取對不同級別病房患者進行差別補助的方法，即一方面鼓勵醫(yī)院吸引全自費或大部分自費的 Ａ和Ｂ１級病房患者，達到促進競爭的目的；另一方面，對于 Ｂ２和 Ｃ級病房患者予以較高比例的補助。
改革后，公立醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、服務質量和效率得到了改善，患者排隊等候擇期手術的現(xiàn)象得到緩解，患者滿意度有所提高。
但是，醫(yī)院出現(xiàn)過分地關注全額付費患者的現(xiàn)象，開始引進最新的醫(yī)療技術和設備以及聘請知名醫(yī)生以提供新的臨床服務，吸引經(jīng)濟條件優(yōu)越的有支付能力的患者。這些行為使新加坡的醫(yī)療費用快速上漲，全額付費的病床逐漸代替有政府補貼的病床。到上世紀 ９０年代初期，公立醫(yī)院被認為過分地趨利，損害了公眾利益，從而了引發(fā)了第二階段的改革。
２．２第二階段：加強政府對公立醫(yī)院的指導和干預
該階段的公立醫(yī)院改革始于 ２０世紀 ９０年代初期，《付得起的醫(yī)療保健》白皮書指出“僅靠市場的力量還不足以將醫(yī)療費用控制在最低。在醫(yī)療領域，無管制的供應易誘導需求，從而提高了醫(yī)療保健的支出。為此，政府需要加強干預以防止服務的過度供給，抑制不必要的需求并最終控制成本”。這一階段新加坡政府致力于提供“基本醫(yī)療保健方案”，控制整容手術、移植手術、人造器具、試驗型藥品等非基本醫(yī)療服務范圍內的項目，改革的核心是加強政府干預使醫(yī)院保持效率的同時控制醫(yī)療成本。
為實現(xiàn)這一目標，政府采取了一系列措施。首先，為了使公立醫(yī)院專注于為中低收入群體提供住院服務，政府嚴格控制了 Ａ級病房的病床比例，并要求 Ｃ級病房病床必須達到一定比例；第二，新加坡衛(wèi)生部強制實行了醫(yī)院收入上限控制，設定了每病人日均費用。超過這個上限的醫(yī)院獲得的政府補助金額會相應減少，如果保持在限制之內，醫(yī)院則被允許保留收支結余；第三，為了激勵醫(yī)院向 Ｃ和 Ｂ２級病房的患者提供服務，政府采用了基于實際提供服務的單位量進行財政補償?shù)闹Ц斗绞酱嬖瓉淼亩~
補償方式；第四，新加坡政府通過限制醫(yī)學院的招生名額的方式來控制服務供給；第五，公司化的醫(yī)院被要求在購進昂貴技術和引進新的臨床?？浦氨仨毜玫叫l(wèi)生部的批準，此外，對于那些會顯著增加服務收費的決定，醫(yī)院也必須要獲得衛(wèi)生部的許可。
２．３第三階段：采用更加精細的政策工具，以強化對公立醫(yī)院的監(jiān)管
目前正在進行的改革開始于 ２０世紀 ９０年代后期，政府對醫(yī)療市場有了更多認識，開始采用更加精細的政策工具強化監(jiān)管。改革重點圍繞資源配置、支付方式改革、醫(yī)院評價與認證、醫(yī)療信息公開共享、人力資源建設等方面進行。
２．３．１將公立醫(yī)院重組為兩大醫(yī)院集團

不同醫(yī)院在規(guī)模和聲譽上的懸殊使得一些小醫(yī)院處于競爭的劣勢，單個醫(yī)院的過分競爭被認為阻礙了規(guī)劃和資源的最優(yōu)配置。為了促進醫(yī)療資源配置和服務連續(xù)性，更合理地規(guī)劃資源，整合住院和非住院服務設施以及更加有效的病人轉診制度，新加坡衛(wèi)生部于１９９９年將公立醫(yī)院重組為國立保健集團和新加坡保健集團。兩大醫(yī)院集團為完全由衛(wèi)生部控股的公司，集團里的每個公立醫(yī)院同樣也是具有法人地位的獨立公司，由集團所有。為了促進住院和非住院服務之間的縱向一體化，非住院病人就診的“聯(lián)合診所”的所有權和管理權也被授予這兩個醫(yī)院集團，因而形成了縱向和橫向一體化管理的公司，可以提供急診、專家和普通門診一整套服務。
由于兩大醫(yī)療集團及其所屬醫(yī)院都是單獨的公司，在法律上按照公司法進行經(jīng)營，享有經(jīng)營自主權，包括招聘、薪酬、采購和服務的定價，它們也通過對 Ａ級病房患者的治療獲得收入。但政府仍是公立醫(yī)院唯一的所有者，對其行使著監(jiān)管權力和重大決
策權。這種管理的方式和程度，與真正的私人企業(yè)有著本質區(qū)別。這些醫(yī)院在國家衛(wèi)生方針政策指導下從事醫(yī)療服務，但在醫(yī)院經(jīng)營方式上發(fā)生轉變，是在公司法的規(guī)定下進行運作和管理。政府對價格、床位以及昂貴儀器設備的購置等有控制權，具體表
現(xiàn)為規(guī)定各級別病房的醫(yī)藥服務、環(huán)境和服務態(tài)度所應達到的水平；按照病房級別規(guī)定醫(yī)院所能執(zhí)行的最高收費標準；為醫(yī)院規(guī)定病床總數(shù)和不同級的病床數(shù)量；控制各?？撇块T的發(fā)展和新醫(yī)藥科技的引進；根據(jù)患者的門診量和不同級別病房的使用程度，把資金直接撥付給醫(yī)院。同時，衛(wèi)生部對醫(yī)院集團進行直接監(jiān)督管理，包括采用商業(yè)審計法監(jiān)督醫(yī)院的財務狀況、監(jiān)督醫(yī)院的多樣化經(jīng)營活動，如修改公司的組織章程、發(fā)行新股票和貸款、有關合并方面的決策、出售或轉讓公司的資產(chǎn)、開設新的子公司、
公司的終止和解散、醫(yī)療收費的調整，并負責公司董事和首席執(zhí)行官的聘用和委任等。
２．３．２開展病例組合的支付方式改革
新加坡政府發(fā)現(xiàn)在上一階段改革中，采用的根據(jù)服務量劃撥財政補償?shù)姆绞焦膭盍酸t(yī)院增加提供服務的數(shù)量，于是在 １９９９年采用了病例組合的財政補償方式。這種為標準服務支付固定費用的病例組合支付方式給醫(yī)院提供了激勵機制，促使其更加關注服務成本，有利于提高資源利用效率。為了防止服務提供不足這一病例組合支付方式的固有缺點，新加坡政府進一步采用一種同時包含整筆撥款和病例組合的混合支付體系。大約有 ７０種疾病是以病例組合的方式支付，而剩下的疾病是以整筆撥款的方式補償。政府財政補償不足 公 立 醫(yī) 院 收 入 的５０％，但除直接撥付的資金外，政府還間接控制著醫(yī)療儲蓄賬戶和保健雙全計劃，并通過各種支付體系控制著公立醫(yī)院的行為。
２．３．３加強醫(yī)院評價和國際認證
為了提高醫(yī)院的績效，政府鼓勵公立醫(yī)院努力達到國家以及國際的醫(yī)院評價標準。２０００年新加坡衛(wèi)生部要求所有從事急診護理的公立和私立醫(yī)院參加馬里蘭州的品質指標計劃。這項計劃包括一整套監(jiān)控臨床質量的指標。
新加坡所有公立醫(yī)院都自愿地爭取獲得國際聯(lián)合委員會的認證。雖然獲得國際認證的主要目的在于使公立醫(yī)院對全額付費的外
國病人更具有吸引力，但其附帶的效果是提高了醫(yī)院整體績效，使整個醫(yī)療系統(tǒng)受益。
２．３．４促進醫(yī)療相關信息的公開和共享
目前兩個醫(yī)院集團內部機構之間能夠共享患者的綜合信息。
同時，政府還借鑒國外的經(jīng)驗，向患者提供關于醫(yī)院費用、定價和臨床結果等方面標準化的可比信息，使患者更深入的了解醫(yī)院。從 ２００３年開始，公立醫(yī)院就被要求在衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布費用信息，包括平均病房費用、治療費用、手術費用和實驗測試費等。在政府公布醫(yī)院的費用信息后，那些費用較高的醫(yī)院開始控制成本，使得不同醫(yī)院之間的最低費用成為所有醫(yī)院跟隨的基準。在臨床結果方面的信息公布也產(chǎn)生了同樣的效果和趨勢。
２．３．５加強人力資源建設
到上世紀 ９０年代后期，政府意識到限制醫(yī)生、特別是專家的數(shù)量可能引起了醫(yī)療人才不足，結果是不僅抬高了醫(yī)生的工資，也阻礙了醫(yī)院擴張醫(yī)療業(yè)務的能力。因此，政府相應地增加了醫(yī)學生的招生數(shù)量，擴大了得到認可的國際醫(yī)學學位的數(shù)量，并
開始積極招募外國醫(yī)生。

３公立醫(yī)院改革的主要特點
新加坡公立醫(yī)院的改革在很大程度上與 ＯＥＣＤ國家相似，從上世紀 ８０年代開始，從引入競爭和市場機制改變醫(yī)院效率和服務質量低下，到重新強調政府對服務提供的干預和控制，直至近期加強對醫(yī)院的評價和信息公開。改革的核心始終圍繞如何通過政府和市場兩種手段，平衡公平與效率的關系，最終達到提高服務質量、效率以及中低收入患者可及性，控制費用的多重目標。經(jīng)過幾十年的探索，新加坡公立醫(yī)院改革的基本原則越來越清晰和明確，可以歸納為：通過引入市場機制、加強競爭提高服務質量和效率，但必須在政府的干預和控制下，以保障大多數(shù)人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為前提；政府與市場、公平與效率之間更加傾向政府干預下的實現(xiàn)公平性。主要特點如下。
３．１通過公司化改革賦予醫(yī)院管理者較大的經(jīng)營自主權，但政府保留醫(yī)院的所有權和重大決策權，嚴格控制醫(yī)院規(guī)模擴張和費用上漲新加坡公立醫(yī)院雖然依據(jù)公司法按照市場的方式經(jīng)營和運轉，醫(yī)院管理者擁有人員招聘、薪酬設定等較大的經(jīng)營自主權，但政府保留有對公立醫(yī)院的控制權，有關資產(chǎn)、昂貴儀器設備的購置、新醫(yī)藥科技引進等重大決策或可能引起費用上漲的決策，都必須經(jīng)政府批準。政府明確地劃分了自己和醫(yī)院之間的權責范圍，涉及醫(yī)院內部經(jīng)營管理并能夠依靠市場機制解決的事情放權給醫(yī)院，涉及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、產(chǎn)權、價格以及影響公眾利益的權力歸政府。醫(yī)院自主權處于政府監(jiān)管之下，有一定權限；政府則有能力判斷出什么權力下放，什么權力上收。
３．２公立醫(yī)院進行縱向整合，加強不同層級機構之間的協(xié)作與資源共享
新加坡的公立醫(yī)院均被改造成政府完全控股的非營利性公司，按照公司法，依據(jù)市場規(guī)律運營和管理，通過加強競爭提高服務質量和效率。為了避免機構之間過度競爭帶來服務成本上漲，政府隨后又將公立醫(yī)院組建成兩個規(guī)模相似的醫(yī)院集團，在集團內部實現(xiàn)醫(yī)療資源和患者信息的共享，并納入聯(lián)合診所的所有權和管理權，建立住院服務與非住院服務的轉診機制，實現(xiàn)縱向一體化，在保持一定競爭性的同時加強了資源的利用效率和醫(yī)療服務的連續(xù)性。
３．３通過財政補償、支付方式改革和減少成本效益低的醫(yī)療項目等方式提高中低收入人群對服務的可及性新加坡政府通過對 Ｃ類病房患者的財政補償、整筆撥款和病例組合的混合支付方式、控制成本效益低的醫(yī)療項目以及設定了每病人日均費用等多種措施，控制費用上漲，減輕中低收入人群的醫(yī)療費用負擔，致力于為人們提供基本醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務的可及性和公平性，保障大多數(shù)人的利益。
４對我國公立醫(yī)院改革的啟示
我國公立醫(yī)院改革歷程與新加坡頗有相似之處。在經(jīng)歷了從上世紀 ８０年代到本世紀初以減輕財政負擔和調動醫(yī)院積極性為改革取向的階段后，我國公立醫(yī)院改革進入了“看病難，看病貴”問題引起高度重視的新階段。隨著新一輪醫(yī)改的實施，２０１０年出臺的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》明確了我國公立醫(yī)院改革以回歸公益性為主要目標與任務，并選出 １７個城市進行公立醫(yī)院改革試點。
新加坡公立醫(yī)院改革的做法，許多試點城市都在積極探索和嘗試，如組建醫(yī)療集團、建立法人治理結構、支付方式改革、開展績效評價等。
４．１組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團
新加坡的兩大醫(yī)療集團通過接收聯(lián)合診所的所有權和管理權，從而實現(xiàn)縱向一體化，建立起集團內部的患者轉診機制。這實際上是在不同機構之間建立起以資產(chǎn)為紐帶的利益關系，促進形成良好的轉診機制。目前我國一些試點城市也組建了醫(yī)療集團，將不同層級的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行縱向整合，主要方式包括以技術為紐帶的松散型和以資產(chǎn)為紐帶的緊密型。但松散型醫(yī)療集團內部機構間沒有利益關系和制約機制，患者的轉診機制實際上并不順暢。以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團有助于實現(xiàn)資源的整合和共享。
４．２厘清政府與公立醫(yī)院之間的權責
新加坡公立醫(yī)院公司化改革后，政府明晰與公立醫(yī)院之間的權責劃分，做到在賦予公立醫(yī)院經(jīng)營自主權、準許公立醫(yī)院在市場上自由競爭的同時加強在規(guī)劃、資產(chǎn)處置、高精尖設備和項目引進等方面的干預和控制。我國公立醫(yī)院與政府之間權責劃分
不夠清晰，某些應放權給醫(yī)院管理者的方面政府控制較多，如人事權；某些應加強政府干預的方面卻監(jiān)管不力，如資產(chǎn)的使用、設備的購置等。雖然政府試圖通過管理體制和治理機制改革扭轉這種局面，建立責權清晰的法人治理結構，但政府不同部門之間
利益博弈和對公立醫(yī)院改革認識不一致，在一定程度上影響了改革的進展和成效。政府及其相關部門要明確自己應承擔的職責，通過各種方式履行和落實職責，改革管理體制和治理、補償以及監(jiān)管機制，創(chuàng)造良好的改革環(huán)境和條件，引導公立醫(yī)院的改革
發(fā)展。
４．３改革財政補償方式，建立科學的激勵約束機制

新加坡政府不斷改革對公立醫(yī)院的財政補償方式，根據(jù)不同醫(yī)療服務類型的特點，采用病歷組合和整筆撥款相結合的混合支付方式，建立合理的激勵機制。目前我國公立醫(yī)院改革提倡在醫(yī)保支付方式中探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種預付制支付方式改革，但開展財政補償方式改革的試點城市較少，能將財政補償資金與醫(yī)院績效結果相掛鉤的地方更少。為了更有效地利用財政補償資金，建立科學合理的激勵機制，在進一步加大政府投入的同時，應切實轉變按床位和人頭投入的傳統(tǒng)方式，考慮依據(jù)實際產(chǎn)出進行投入。

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