制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則，出自《易·節(jié)》："天地節(jié)，而四時(shí)成。節(jié)以制度，不傷財(cái)，不害民。"制度約束了行為，卻保障了安全。
過(guò)去，制度是嵌在鏡框里的一幅字，仿佛有了這幅字就等同制度落地。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，制度的獲取途徑是開(kāi)放的，內(nèi)容也是相似的。筆者在各類機(jī)構(gòu)檢查時(shí)，常?？梢钥吹脚c該機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目風(fēng)馬牛不相及的制度。故院感制度可以參考借鑒，但一定要本土化。如果沒(méi)有地方可以參考，做到以下兩點(diǎn)就可以：1.依據(jù)規(guī)范指南或檢查標(biāo)準(zhǔn)；2.以人的為行為主體，環(huán)境為實(shí)施背景，以“為什么做，做什么，怎么做”為主線制定。
等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是對(duì)制度的驗(yàn)證，檢查模式是先看紙質(zhì)制度，再到現(xiàn)場(chǎng)。曾經(jīng)有個(gè)段子，說(shuō)醫(yī)生為了應(yīng)對(duì)評(píng)審狂背十八項(xiàng)核心制度！會(huì)背制度決不是有效執(zhí)行，而是見(jiàn)諸于行。如果一定要靠背，那么就說(shuō)明之前沒(méi)有按照制度執(zhí)行，或者所定的制度不切實(shí)際。一項(xiàng)科學(xué)的制度，不是無(wú)中生有，是需要參照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的，是執(zhí)行者蹦一蹦可以夠得著的。例如醫(yī)院沒(méi)有做到使用ATP法檢測(cè)環(huán)境物表，那么就不能在制度里寫(xiě)每月1次ATP法檢測(cè)環(huán)境物表清潔效果。通常這類情況在拷貝及拿來(lái)主義式的制度里面多見(jiàn)。
制度是常態(tài)化運(yùn)行時(shí)的程序，預(yù)案就是單位遇到各種緊急情況時(shí)，采取符合制度前提下的應(yīng)急措施。醫(yī)院感染事件以影響面分類，有全院性和部門(mén)性；以感染源分傳染病和感染性疾病；以導(dǎo)致事件的人和事物分類，有醫(yī)護(hù)人員或病人、器材設(shè)備、空調(diào)、醫(yī)療廢物、藥物、水、某項(xiàng)診療操作技術(shù)等因素。
評(píng)審時(shí)需要制定的預(yù)案有《醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置方案》、《醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故處理預(yù)案》、《空氣傳播性疾病預(yù)防的應(yīng)急預(yù)案》及根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為有必要制定的預(yù)案。預(yù)案的結(jié)構(gòu)包括：危險(xiǎn)辨識(shí)，組織體系和職責(zé)，監(jiān)測(cè)預(yù)警，報(bào)告程序，醫(yī)療救治、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)，信息發(fā)布，后期處置。
制定預(yù)案的目的不是為了應(yīng)對(duì)檢查，而是為了出現(xiàn)某類事件時(shí)大家能從容應(yīng)對(duì)，降低風(fēng)險(xiǎn)，“預(yù)防原則”是國(guó)際安全管理原則，中國(guó)古語(yǔ)云“凡事預(yù)則立”，故醫(yī)院應(yīng)每年演練至少1個(gè)院感預(yù)案。通過(guò)演練可以模擬危險(xiǎn)發(fā)生的場(chǎng)景，身臨其境地體驗(yàn)在突發(fā)院感相關(guān)事件時(shí)，如何組織，如何報(bào)告，各級(jí)醫(yī)師護(hù)士及各職能部門(mén)知曉在事件發(fā)生時(shí)應(yīng)行使擔(dān)負(fù)的職責(zé)，熟悉電話和處理流程，有序地把感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低，查找或?qū)⒏腥驹辞宄_保病人安全。
預(yù)案演練需要設(shè)置場(chǎng)景，參與演練的部門(mén)派出相關(guān)人員，演練前由牽頭部門(mén)組織進(jìn)行桌面推演。演練時(shí)，要盡量符合日常工作的行為習(xí)慣，避免將演練變成表演，最好其中穿插一些意外，可以鍛煉參與人員的應(yīng)變能力，演練結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)或牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。另外注意，要做好記錄演練的腳本、視頻或照片。
附：制度及應(yīng)急預(yù)案模板（供參考）
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持有部門(mén)：醫(yī)院感染管理科，臨床科室
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XX醫(yī)院應(yīng)對(duì)XX事件的應(yīng)急預(yù)案
為了進(jìn)一步加強(qiáng)……提高XX醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，有效控制XXX感染突發(fā)事件流行，快速切斷傳播途徑，防范疫情的擴(kuò)散蔓延，最大限度降低XX在院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，確保病區(qū)工作人員和住院患者及其家屬安全，依據(jù)XX要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂XX應(yīng)急處置預(yù)案。
危險(xiǎn)辨識(shí)是建立在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上的，包括1危險(xiǎn)因素如院內(nèi)感染、新發(fā)傳染病、暴露可能導(dǎo)致嚴(yán)重群體性感染的環(huán)境或事件；2性質(zhì)，如造成患者死亡、造成患者發(fā)生群體性醫(yī)院感染、造成大范圍員工職業(yè)傷害、造成不良社會(huì)影響等；3危害產(chǎn)生的原因，如醫(yī)療廢物遺失、醫(yī)療用房裝修、中央空調(diào)系統(tǒng)污染等。
1.應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組
例：醫(yī)院或科室發(fā)現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；醫(yī)療廢物院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生大范圍的破損傾倒；醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診接診3人以上不明原因發(fā)熱病人等。
五、 報(bào)告程序：包括時(shí)間節(jié)點(diǎn)，哪個(gè)部門(mén)報(bào)告，逐級(jí)報(bào)告程序，報(bào)告內(nèi)容
六、 應(yīng)急處置具體措施：應(yīng)根據(jù)處置地點(diǎn)，暴發(fā)事件處置對(duì)象，預(yù)案的規(guī)模，設(shè)置可能的場(chǎng)景和各類角色的行動(dòng)
1. 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）73號(hào)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》.
2. 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第588號(hào)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》.
3. WS/T 524-2016《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》.
4. 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第380號(hào)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》.
5. WS-488-2016醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理.
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