萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，“高大上”的DRGs先從縣域醫(yī)共體推開(kāi)了。

近日，浙江省率先啟動(dòng)了醫(yī)保支付方式改革。浙江省對(duì)外正式公布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》以全面建設(shè)縣域醫(yī)共體為契機(jī)，在全省范圍內(nèi)全面推行總額預(yù)算管理，提出了DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床頭付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式改革措施。

 浙江縣域醫(yī)共體主要的三種醫(yī)保支付方式 

浙江縣域醫(yī)共體支付方式的改革主要建立在總額預(yù)算管理之下。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。

實(shí)施總額預(yù)算管理下的三種醫(yī)保支付方式：

對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

1.全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)

省級(jí)制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi)、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類(lèi)、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)，以開(kāi)放性、參與性、本地化為遵循，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，作為醫(yī)保支付和績(jī)效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)，制定頒布DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法。

地市計(jì)算DRGs點(diǎn)數(shù)。以設(shè)區(qū)市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用為依據(jù)，計(jì)算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、各病組點(diǎn)數(shù)。

統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點(diǎn)值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)等因素，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹?/span>

2. 探索門(mén)診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)

各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將已簽約的參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；對(duì)未簽約的參保人員，可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶(hù)籍所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。

3. 開(kāi)展長(zhǎng)期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)。

各統(tǒng)籌區(qū)可選取若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，考核評(píng)估平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及療效，折算成DRGs點(diǎn)數(shù)并相應(yīng)付費(fèi)。

浙江此次除了制定多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，還通過(guò)拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，來(lái)促進(jìn)患者基層就診，合理拉開(kāi)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷(xiāo)比例，相鄰等級(jí)之間的報(bào)銷(xiāo)比例差距原則上不低于10%。

 什么是DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)？

《意見(jiàn)》發(fā)出后，浙江成為了全國(guó)首個(gè)大范圍推廣DRGs的省份 ，浙江的DRGs點(diǎn)數(shù)法自然成為了行業(yè)的風(fēng)向標(biāo)。

這里我們需要引進(jìn)一個(gè)概念，什么是DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)？

簡(jiǎn)單地表述，DRGs把疾病分成了若干個(gè)組，給每個(gè)組設(shè)定一個(gè)點(diǎn)數(shù)，每個(gè)點(diǎn)數(shù)又有固定的點(diǎn)值，最終醫(yī)保局會(huì)以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。 

DRGs支付定額=點(diǎn)數(shù) × 點(diǎn)值（標(biāo)注給付額SPR）

在這個(gè)公式里，病組點(diǎn)數(shù)是根據(jù)某一疾病的平均花費(fèi)確定該病在所有疾病中的相對(duì)權(quán)重；每點(diǎn)基金價(jià)值=總預(yù)算/總點(diǎn)數(shù)，這里面的每點(diǎn)基金價(jià)值（標(biāo)準(zhǔn)給付額）會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整；醫(yī)院每收治一個(gè)病人，就獲得相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，一年中的點(diǎn)數(shù)之和，就是這家醫(yī)院的年服務(wù)總量，醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)院的年服務(wù)總量及每點(diǎn)的基金價(jià)值支付醫(yī)?；稹?/span>

 DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)對(duì)醫(yī)共體的影響 

近年來(lái)，浙江開(kāi)展醫(yī)共體支付方式改革試點(diǎn)，在11個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）大膽探索，為此次全省醫(yī)共體內(nèi)推開(kāi)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)做足了準(zhǔn)備。接下來(lái)浙江全面推行DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)后，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部會(huì)帶來(lái)怎樣影響？

1. 醫(yī)共體醫(yī)院成本為王的時(shí)代來(lái)臨

雖然目前國(guó)內(nèi)DRGs版本不同，有BJ-DRGs、上海版本DRGs、CN-DRGs等等，這些DRGs的編碼、分組方法、病組權(quán)重算法不同，但最終都能達(dá)到一個(gè)目的——合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

相比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院粗放式的管理，門(mén)診越多、住院越多，可以賺得就越多，DRGs點(diǎn)數(shù)法支付更精細(xì)，醫(yī)?；鹗前凑詹〗M分值來(lái)支付費(fèi)用的，這個(gè)費(fèi)用是一個(gè)“定額”，比如做一臺(tái)闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保按照病組值算下來(lái)，支付額是10000元，那你醫(yī)療資源消耗是8000元，你就會(huì)結(jié)余2000元；如果你過(guò)渡醫(yī)療產(chǎn)生了不合理費(fèi)用，醫(yī)療消耗12000元，那么2000元需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。

這就倒逼醫(yī)院控制醫(yī)療成本，比如通過(guò)縮短住院天數(shù)、減少?zèng)]必要的檢查、藥品等手段來(lái)控費(fèi)，最終達(dá)到結(jié)余最大化。

除了對(duì)醫(yī)共體內(nèi)住院患者實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)支付外；本次對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)，這樣患者少生病、不生病，生病后用最少的醫(yī)療資源消耗對(duì)醫(yī)院才是最有利，這樣促使醫(yī)生不會(huì)過(guò)度開(kāi)藥，引導(dǎo)醫(yī)生從關(guān)注患者治療到關(guān)注健康。

2. 醫(yī)?；痤A(yù)算分配相對(duì)公平、醫(yī)生價(jià)值得以體現(xiàn)

 傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，醫(yī)生的勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值被忽略；由于疾病組的點(diǎn)數(shù)是根據(jù)某一疾病的平均花費(fèi)確定該病在所有疾病中的相對(duì)權(quán)重；這樣對(duì)于高難度的手術(shù)疾病組的的權(quán)重也就越高，在DRGs病組值、疾病困難程度、時(shí)間消耗情況、費(fèi)用消耗情況都透明的情況下，醫(yī)生價(jià)值通過(guò)多維度得以體現(xiàn)。

DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施后醫(yī)院不會(huì)再以醫(yī)生的工作量來(lái)衡量其價(jià)值，而是關(guān)注其服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生因病施治最終會(huì)反映到服務(wù)量上，得到應(yīng)該得到的價(jià)值。

3. 醫(yī)共體內(nèi)利益一體化，競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作并行

之前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)保支付額，都是根據(jù)上一年度醫(yī)保使用情況做基數(shù)進(jìn)行調(diào)整的，但浙江的總額預(yù)算并不是把額度直接分配給醫(yī)院，而是區(qū)域的總額預(yù)算，將縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位，實(shí)行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機(jī)制，這樣致使縣級(jí)牽頭醫(yī)院和下面的基層醫(yī)院變?yōu)橐患胰恕?/span>

醫(yī)共體內(nèi)的年度醫(yī)保費(fèi)用是固定的，蛋糕就這么大，如果醫(yī)共體成員無(wú)秩序的爭(zhēng)搶?zhuān)⒍ù蠹叶紩?huì)吃虧。按病組分值來(lái)計(jì)算每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益連在一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲利情況與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否規(guī)范密切相關(guān)，彼此之間相互監(jiān)督和約束力加強(qiáng)。

醫(yī)院之間既有競(jìng)爭(zhēng)也有合作關(guān)系，醫(yī)保資金的使用率會(huì)進(jìn)一步提升。

從今年國(guó)家啟動(dòng)DRGs支付方式改革試點(diǎn)開(kāi)始，針對(duì)住院患者全面推行DRGs支付就有了苗頭，但DRGs點(diǎn)數(shù)法是否是醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)和方向，還不能過(guò)早下結(jié)論，醫(yī)共體專(zhuān)家劉峻向醫(yī)學(xué)界表示“DRGs這個(gè)事情本身就比較復(fù)雜，落地執(zhí)行還有漫長(zhǎng)的過(guò)程，浙江的點(diǎn)數(shù)法到底怎么樣？是否可復(fù)制？這種DRG和按人頭付費(fèi)怎么結(jié)合？還需要更多的調(diào)研和深入探討。”

DRGs點(diǎn)數(shù)法是否會(huì)全國(guó)推廣不確定，但唯一可確定的是，醫(yī)保在醫(yī)共體建設(shè)中，將會(huì)以直接和醫(yī)共體整體對(duì)話的方式出現(xiàn)，比如藥品采購(gòu)上，浙江取消醫(yī)共體內(nèi)，1000多家基層醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)，由縣級(jí)醫(yī)院直接采購(gòu)；后續(xù)還會(huì)有一系列的控費(fèi)措施也都會(huì)圍繞醫(yī)共體整體開(kāi)展。

醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單方將會(huì)重塑基層醫(yī)療服務(wù)格局。

附件：

《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》的通知

 浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)

 為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）要求，進(jìn)一步推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)共體支付方式改革”），現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人民為中心”理念，落實(shí)省委、省政府“健康浙江”戰(zhàn)略部署，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)防融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基本原則

——保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過(guò)度醫(yī)療，筑牢保障底線。

——健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。

——因地制宜。推進(jìn)制度規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，不斷完善符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

——統(tǒng)籌推進(jìn)。將縣域醫(yī)共體建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動(dòng)改革的綜合平臺(tái)，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過(guò)10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿(mǎn)意度不斷提高，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上。2019年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動(dòng)，總額預(yù)算管理全面實(shí)施，制定全省統(tǒng)一的有浙江特色的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs）及其付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計(jì)算辦法。2020年，醫(yī)共體支付方式改革全面實(shí)施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系基本形成。2021年，醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類(lèi)方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）全面推行總額預(yù)算管理

1．合理編制總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。

2．科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算，合理分配住院及門(mén)診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的，應(yīng)以統(tǒng)籌區(qū)為一個(gè)整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費(fèi)用），不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；對(duì)在改革過(guò)渡期內(nèi)，尚未實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的地區(qū)，可分配為縣域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門(mén)診醫(yī)保基金的預(yù)算額度分配，可將統(tǒng)籌區(qū)的門(mén)診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算（含異地就醫(yī)費(fèi)用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門(mén)診醫(yī)保基金的歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門(mén)診均次費(fèi)用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。

3．強(qiáng)化激勵(lì)約束機(jī)制。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4．優(yōu)化決算管理。進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時(shí)，對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。

（二）實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革

5．推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

6．全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)

（1）省級(jí)制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi)、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類(lèi)、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)，以開(kāi)放性、參與性、本地化為遵循，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，作為醫(yī)保支付和績(jī)效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)，制定頒布DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法。

（2）地市計(jì)算DRGs點(diǎn)數(shù)。以設(shè)區(qū)市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用為依據(jù)，計(jì)算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、各病組點(diǎn)數(shù)。

（3）統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點(diǎn)值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)等因素，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹?/span>

7．探索門(mén)診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)。各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將已簽約的參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；對(duì)未簽約的參保人員，可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶(hù)籍所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。

8．開(kāi)展長(zhǎng)期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)。各統(tǒng)籌區(qū)可選取若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，考核評(píng)估平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及療效，折算成DRGs點(diǎn)數(shù)并相應(yīng)付費(fèi)。

（三）建立健全協(xié)同配套機(jī)制

9．支持促進(jìn)分級(jí)診療。合理拉開(kāi)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷(xiāo)比例，相鄰等級(jí)之間的報(bào)銷(xiāo)比例差距原則上不低于10%。參保人員未按縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)提高個(gè)人自付比例，原則上不低于10%。對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線，起付線按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。

10．推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用總量。通過(guò)集中采購(gòu)、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。在騰出調(diào)價(jià)空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

11．強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)警基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的風(fēng)險(xiǎn)隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案庫(kù)，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺(tái)管理。

12．提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴(yán)格按照《浙江省定點(diǎn)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實(shí)施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號(hào)）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)分析、年中重點(diǎn)約談、全程跟蹤監(jiān)管”的程序，對(duì)費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。重點(diǎn)發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過(guò)互學(xué)、互評(píng)、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊(duì)伍能力水平。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視醫(yī)共體支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門(mén)根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關(guān)的人財(cái)物的落實(shí)。各級(jí)成立DRGs付費(fèi)改革工作組，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問(wèn)題。在2019年9月底前，各設(shè)區(qū)市要制定出臺(tái)醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施細(xì)則。未開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)的統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革，參照本意見(jiàn)實(shí)施。

（二）明確責(zé)任分工。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實(shí)施分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財(cái)政部門(mén)要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。人力社保部門(mén)要根據(jù)改革績(jī)效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評(píng)價(jià)工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門(mén)提供持續(xù)有效的信息支撐。藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動(dòng)零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)保績(jī)效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對(duì)其包干的參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，通過(guò)調(diào)研、專(zhuān)項(xiàng)督查、定期評(píng)估等方式，及時(shí)總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)各地有序推進(jìn)醫(yī)共體支付方式改革，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改；對(duì)改革推進(jìn)不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門(mén)、單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究責(zé)任。

（四）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。