督查項目

分值

督查內(nèi)容

督查結(jié)果（YorN）

存在問題

得分

1.明確并履行職責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進輸血工作。

3

建立工作制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。

2

參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，指導(dǎo)臨床合理用血，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。

2

輸血科主動征求臨床科室對輸血管理工作的意見和建議，對問題有自查。

2

制定有醫(yī)院臨床用血計劃，有臨床用血管理制度，內(nèi)容完整。

2.人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

2

輸血科負責(zé)人具有輸血技術(shù)工作五年以上，并接受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核；輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病。

2

輸血科位置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。

2

輸血科須配備 2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱等必備的基本設(shè)備。

3.具備為臨床提供24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。

2

輸血科需制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。無非法定渠道用血、自采/自供血液的行為。

2

有血液庫存量的管理要求，能 24 小時為臨床提供供血服務(wù)。有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。

2

有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。

2

輸血科與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。

4.開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。

2

輸血科每年至少一次為臨床用血醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)。

2

臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定有管理規(guī)定，并執(zhí)行。

1

輸血科和各臨床用血科室每季度對醫(yī)師合理用血、用血權(quán)限情況有自查。

5.落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)

2

有臨床用血申請和申請審核制度，包括：申請備血量和醫(yī)師權(quán)限、審核程序及緊急用血報批手續(xù)等，并嚴格執(zhí)行。

2

用血的申請單格式規(guī)范，書寫符合要求，信息記錄完整。

6.建立輸血管理信系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

2

有輸血管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與血站信息的互聯(lián)互通，血液收發(fā)及臨床輸血全流程實行電子化管理。有制度對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進行管理。

3

血液儲存、運送符合國家有關(guān)標準和要求。全血、紅細胞的儲藏溫度應(yīng)當控制在 2～6℃， 血小板的儲藏溫度應(yīng)當控制在 20～24℃。有血液儲藏溫度的 24 小時監(jiān)測記錄。

3

用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。

3

血液的出入庫和效期內(nèi)使用情況記錄完整，并有出入庫記錄完整率和血液有效期內(nèi)使用率等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

7.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。

3

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理制度，并執(zhí)行。

3

輸血科有專人對血液貯存（存放方式、冰箱溫度、標識、消毒、細菌監(jiān)測等）有定期監(jiān)測記錄。

3

一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

8.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

3

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血全過程質(zhì)量管理監(jiān)控的管理制度、評價指標和管理流程。

3

輸血科須對臨床科室全過程管理的監(jiān)控指標（包括：儲血、發(fā)血、輸血中、輸血后、輸血室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評等）和監(jiān)測評價結(jié)果。

3

血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少 7 天。

3

從發(fā)血到輸血各個交接環(huán)節(jié)要有記錄，時間應(yīng)精確到分鐘。

3

輸血中實施全程監(jiān)護，有輸血反應(yīng)處理預(yù)案報告與流程，輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)和處理時間應(yīng)精確到分鐘記錄在病歷中。

9.有輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并能得到落實。

3

有輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案：內(nèi)容包括緊急用血的應(yīng)對，控制輸血嚴重危害（SHOT)、超常規(guī)用血量、關(guān)鍵設(shè)備故障等。

3

有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，包括電話、負責(zé)人及替代方式。

3

用血科室相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案處置流程，并能執(zhí)行。

10.有輸血相容性檢測實驗室的管理制度。

3

有輸血相容性檢測實驗室的管理制度，能提供輸血前檢驗項目包括：血型 ABO 反正定型、 RH(D)、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物及不規(guī)則抗體等項目。

3

能夠提供需要輸血的患者、手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作患者應(yīng)進行輸血相容性檢測檢查。

3

交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。

3

輸血相容性檢測的試劑應(yīng)三證齊全，質(zhì)量符合標準。

11.做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。

3

有室內(nèi)質(zhì)控的管理規(guī)定，包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義，質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認，實施質(zhì)控的頻次，質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)分析方法，質(zhì)控規(guī)則的選定等。

3

輸血相容性檢測項目有試驗有效性判斷和失控的判定標準。

3

對失控的結(jié)果有調(diào)查分析、處理，并記錄。

存在問題

及原因分析

科室負責(zé)人：         日期：                   

整改措施

及效果評價

科室負責(zé)人：             日期：               

主管部門

效果評價

評價人：                      日期：