督查項(xiàng)目

分值

督查內(nèi)容

督查結(jié)果（YorN）

存在問(wèn)題

得分

1.明確并履行職責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。

3

建立工作制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2

參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，指導(dǎo)臨床合理用血，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。

2

輸血科主動(dòng)征求臨床科室對(duì)輸血管理工作的意見和建議，對(duì)問(wèn)題有自查。

2

制定有醫(yī)院臨床用血計(jì)劃，有臨床用血管理制度，內(nèi)容完整。

2.人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

2

輸血科負(fù)責(zé)人具有輸血技術(shù)工作五年以上，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核；輸血科工作人員無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病。

2

輸血科位置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。

2

輸血科須配備 2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱等必備的基本設(shè)備。

3.具備為臨床提供24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。

2

輸血科需制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。無(wú)非法定渠道用血、自采/自供血液的行為。

2

有血液庫(kù)存量的管理要求，能 24 小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。

2

有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。

2

輸血科與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。

4.開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。

2

輸血科每年至少一次為臨床用血醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。

2

臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定有管理規(guī)定，并執(zhí)行。

1

輸血科和各臨床用血科室每季度對(duì)醫(yī)師合理用血、用血權(quán)限情況有自查。

5.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)

2

有臨床用血申請(qǐng)和申請(qǐng)審核制度，包括：申請(qǐng)備血量和醫(yī)師權(quán)限、審核程序及緊急用血報(bào)批手續(xù)等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2

用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范，書寫符合要求，信息記錄完整。

6.建立輸血管理信系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

2

有輸血管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與血站信息的互聯(lián)互通，血液收發(fā)及臨床輸血全流程實(shí)行電子化管理。有制度對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理。

3

血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在 2～6℃， 血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在 20～24℃。有血液儲(chǔ)藏溫度的 24 小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。

3

用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。

3

血液的出入庫(kù)和效期內(nèi)使用情況記錄完整，并有出入庫(kù)記錄完整率和血液有效期內(nèi)使用率等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

7.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。

3

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理制度，并執(zhí)行。

3

輸血科有專人對(duì)血液貯存（存放方式、冰箱溫度、標(biāo)識(shí)、消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)等）有定期監(jiān)測(cè)記錄。

3

一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

8.有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。

3

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血全過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)控的管理制度、評(píng)價(jià)指標(biāo)和管理流程。

3

輸血科須對(duì)臨床科室全過(guò)程管理的監(jiān)控指標(biāo)（包括：儲(chǔ)血、發(fā)血、輸血中、輸血后、輸血室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)等）和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果。

3

血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少 7 天。

3

從發(fā)血到輸血各個(gè)交接環(huán)節(jié)要有記錄，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

3

輸血中實(shí)施全程監(jiān)護(hù)，有輸血反應(yīng)處理預(yù)案報(bào)告與流程，輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)和處理時(shí)間應(yīng)精確到分鐘記錄在病歷中。

9.有輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并能得到落實(shí)。

3

有輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案：內(nèi)容包括緊急用血的應(yīng)對(duì)，控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)、超常規(guī)用血量、關(guān)鍵設(shè)備故障等。

3

有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，包括電話、負(fù)責(zé)人及替代方式。

3

用血科室相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案處置流程，并能執(zhí)行。

10.有輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理制度。

3

有輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理制度，能提供輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：血型 ABO 反正定型、 RH(D)、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物及不規(guī)則抗體等項(xiàng)目。

3

能夠提供需要輸血的患者、手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作患者應(yīng)進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)檢查。

3

交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。

3

輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)三證齊全，質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。

11.做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。

3

有室內(nèi)質(zhì)控的管理規(guī)定，包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義，質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)，實(shí)施質(zhì)控的頻次，質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)分析方法，質(zhì)控規(guī)則的選定等。

3

輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目有試驗(yàn)有效性判斷和失控的判定標(biāo)準(zhǔn)。

3

對(duì)失控的結(jié)果有調(diào)查分析、處理，并記錄。

存在問(wèn)題

及原因分析

科室負(fù)責(zé)人：         日期：                   

整改措施

及效果評(píng)價(jià)

科室負(fù)責(zé)人：             日期：               

主管部門

效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)人：                      日期：