有一個(gè)地方，

幾乎都是放在醫(yī)院地下室，

存放的資料，能反應(yīng)一家醫(yī)院的管理水平、技術(shù)能力，它們叫——病歷。

今天，我們一起來(lái)看看，一份份厚重的病歷，

究竟扮演著什么角色？體現(xiàn)什么價(jià)值？如何進(jìn)行管理？

這是一個(gè)比較嚴(yán)肅的話題及冷門(mén)的領(lǐng)域，

相信您看完這個(gè)制度，對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，

會(huì)有一個(gè)更加清晰的認(rèn)識(shí)。

 

首先，

病歷管理工作總讓人覺(jué)得很枯燥無(wú)趣，少去關(guān)注它，然而隨著時(shí)代變遷、國(guó)家政策、醫(yī)療信息科技與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)普及與進(jìn)步，大家正朝向全面電子病歷( Electronic Medical Record : EMR )，數(shù)字化與病歷無(wú)紙化方向前進(jìn)，以提升醫(yī)療質(zhì)量與效益，毋庸置疑，病歷管理的復(fù)雜度，顯然也日漸受到重視了。

— 1 —

什么是病歷管理制度?

 

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的一個(gè)制度。

 

第一，病歷的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵與重要性?

顧名思義就是記錄了患者從開(kāi)始就醫(yī)到就醫(yī)結(jié)束的與病情、醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有資料，更是患者的隱私(非常重要的部分)。

 

第二，病歷管理遵循的規(guī)定有哪些?

病歷管理規(guī)定是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同遵守的，主要包括但不限于法律法規(guī)有：

《中華人民共和國(guó)民法通則》、

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、

《中華人民共和國(guó)刑法》、

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、

《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范( 暫行)》、

《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016 版)》、

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行) (2017版)》

《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)2010版》

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。

 

第三、病歷室人員進(jìn)階職責(zé)有哪些?

1.除持續(xù)推動(dòng)原有業(yè)務(wù)外，更應(yīng)持續(xù)積極參與院內(nèi)教育訓(xùn)練及院外學(xué)術(shù)活動(dòng)。

2.鼓勵(lì)多閱讀國(guó)際期刊及分享疾病分類、電子病歷與病歷管理領(lǐng)域新知識(shí)。

3.能運(yùn)用在工作中，進(jìn)而提升整體行政效率與正面迎接轉(zhuǎn)型，執(zhí)行高質(zhì)量病歷管理服務(wù)及與國(guó)際接軌，保證醫(yī)院運(yùn)行安全。

 

第四、病歷管理主要有哪些業(yè)務(wù)?

包括: 檔案病歷管理、疾病分類、病歷紀(jì)錄審查、稽核比對(duì)、病歷資料釋出、病歷隱私及掃描、電子病歷推動(dòng)…等病歷管理相關(guān)業(yè)務(wù)，在符合隱私安全規(guī)范下提供正確且實(shí)時(shí)的病歷信息，以做為相關(guān)單位臨床申報(bào)、研究及教學(xué)、質(zhì)量檢討改善為核心目標(biāo)。(各醫(yī)院可自行制定)

 

四、病歷室的消防安全

禁止使用灑水設(shè)備，建議使用干粉滅火器或更科學(xué)的滅火設(shè)備(自動(dòng)式)，防止紙張受損澆濕毀損。

— 2 —

病歷管理要點(diǎn)

 

一、病歷管理基本知識(shí)點(diǎn)?

1.嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定；

2.建立住院、門(mén)、急診病歷管理和質(zhì)量檢查控制評(píng)估與反饋機(jī)制；

3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限；

4.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化，實(shí)施電子病歷(趨勢(shì))；

5.應(yīng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯；

6.建立電子病歷、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度；

7.醫(yī)院必須對(duì)病歷有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者就診病歷檔案唯一及永久性編號(hào)(很重要)；

8.涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

 

二、門(mén)診、住院病歷文書(shū)需保存多久? 

門(mén)診病歷由患者自行保管，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行保管，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

 

三、病歷質(zhì)量檢查機(jī)制具體怎落實(shí)? 

1.建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標(biāo)(KPI)；

2.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)“病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制”；

3.管理部門(mén)應(yīng)定期抽查，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行病歷評(píng)估，檢查結(jié)果通報(bào)，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見(jiàn)，做好監(jiān)督和定期反饋。

 

四、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)?

1.要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。(醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)是重要課題，必須強(qiáng)化)

2.加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是病歷（門(mén)急診、住院）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)。

病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：

客觀：是指記錄患者客觀存在的信息；

真實(shí)準(zhǔn)確: 指記錄的信息與實(shí)際發(fā)生的一致；

及時(shí)：指按照相關(guān)規(guī)范的不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)；

完整：指對(duì)診療活動(dòng)全過(guò)程相關(guān)信息進(jìn)行記錄；

規(guī)范：規(guī)范是指醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。

 

五、如何保障病歷資料安全? 

1.門(mén)、急診病歷：應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)歸檔； 

2.住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；

3.患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理； 

4.避免修改，不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷； 

5.患者病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封應(yīng)遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

六、如何嚴(yán)防病歷流失?

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。

2.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；

3.借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。

4.除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

 

— 3—

電子病歷管理要點(diǎn)

 

一、推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化有哪些注意事項(xiàng)? 

要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。

 

二、電子病歷的建立原則?

1.應(yīng)符合《醫(yī)院病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及配套文件的要求；

2.應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的要求；

3.應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行；

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門(mén)書(shū)寫(xiě)病歷的資格；

5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫(xiě)的電子病歷的真實(shí)性。

 

三、電子病歷的保管內(nèi)容?

1.電子病歷完成后應(yīng)在本地備份，打印整理后歸檔入病案室統(tǒng)一保管。

2.醫(yī)務(wù)人員要妥善保護(hù)患者的病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，信息部門(mén)加強(qiáng)對(duì)電子病歷安全等級(jí)管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可（法定程序除外），任何人不得以任何方式使用他人信息。

3.電子病歷保管時(shí)間以不少于30年(依電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行) (2017版))。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門(mén)批準(zhǔn)，任何組織和個(gè)人不得自行銷毀。

 

— 4—

不活動(dòng)病歷管理要點(diǎn)

 

一、不活動(dòng)病歷的處理舉例

為疏解病歷室空間問(wèn)題,將死亡病歷、厚病歷、久未應(yīng)診之病歷，存放于不活動(dòng)病歷檔區(qū)。

（一）死亡病歷
死亡病歷在病歷首頁(yè)下方備注欄蓋上 「EXPIRED」章，由疾病分類人員于計(jì)算機(jī)死亡病歷登記檔做死亡登記，病歷歸至不活動(dòng)病歷室。

（二）厚病歷
病歷厚度超過(guò)2.5公分，由各尾位數(shù)負(fù)責(zé)人員將病歷分為A、B兩本，于病歷首頁(yè)下方注記A本、B本。

（三）久未應(yīng)診之病歷
對(duì)五年之前未就診，即歸入不活動(dòng)病歷室，并于計(jì)算機(jī)患者資料檔輸入不活動(dòng)檔區(qū)代號(hào)(如若遇不活動(dòng)病歷之患者再就診,方便調(diào)回病歷) 。

— 5—

病歷管理補(bǔ)充資料

 

一、疾病分類

1.依據(jù)國(guó)際疾病分類第十版臨床修訂版（ICD-10-CM）之分類標(biāo)準(zhǔn)作疾病與手術(shù)之分類；

2.病歷疾病分類應(yīng)力求分類之正確性、統(tǒng)一性。平時(shí)應(yīng)多充實(shí)分類之相關(guān)知識(shí)及醫(yī)學(xué)常識(shí)，以期能達(dá)到分類之正確性；

3.DRG申報(bào)案件之核對(duì)，提供各單位DRG異常問(wèn)題資詢；

4.各項(xiàng)疾病之統(tǒng)計(jì)報(bào)表打印及核對(duì)；

5.病歷委員會(huì)之定期召開(kāi)、會(huì)議記錄之制作，及其他病歷委員會(huì)之相關(guān)事項(xiàng)。

6.死亡病歷之登記；

7.疾病分類查詢作業(yè)：提供各醫(yī)師醫(yī)學(xué)研究之疾病患者名單，須填寫(xiě)「疾病分類資料查詢申請(qǐng)單」，提供各單位疾病分類代碼查詢。

二、疾病年報(bào)統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)項(xiàng)目? (年報(bào)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目參考)

疾病分類依 ICD-9-CM 作疾病與手術(shù)之分類后登錄計(jì)算機(jī)，每年可制作成一本疾病年報(bào)統(tǒng)計(jì)。

1.主要診斷統(tǒng)計(jì)；

2.手術(shù)及相關(guān)處置統(tǒng)計(jì)；

3.意外傷害或中毒原因統(tǒng)計(jì)表；

4.腫瘤型態(tài)統(tǒng)計(jì)表；

5.妊娠、生產(chǎn)及產(chǎn)褥期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)表；

6.各科死亡率統(tǒng)計(jì)；

7.二十大疾病統(tǒng)計(jì)；

8十大死因統(tǒng)計(jì)；

9.十大癌癥統(tǒng)計(jì)；

10二十大手術(shù)統(tǒng)計(jì)；

11.平均住院日數(shù)；

12門(mén)、急診人數(shù)統(tǒng)計(jì)....等。

 

行迪有話

 

大家都知道病歷管理范圍非常的廣，本文精簡(jiǎn)提煉重點(diǎn)，掌握重要的知識(shí)點(diǎn)，也談到些目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)運(yùn)行的電子病歷，相信您會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療真是走在深水區(qū)，要經(jīng)營(yíng)它真是挑戰(zhàn)，光病歷管理就一籮筐!!

由于各家醫(yī)院規(guī)模不同，業(yè)務(wù)內(nèi)容各異，可按照需求做分組，例如：質(zhì)控組、歸檔病案組、復(fù)印組 、疾病分類組、編碼組…等進(jìn)行，醫(yī)院必須設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

畢竟，完善病歷管理，病歷管理委員會(huì)認(rèn)真的落實(shí)督管，可以有效提高醫(yī)院文件管理效率，尤其在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，其內(nèi)容成為最具有法律效力的資料形式，不僅能維護(hù)患者的權(quán)利與義務(wù)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)自身權(quán)益的有力依據(jù)，如此重要環(huán)節(jié)，豈能不重視這個(gè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的硬核制度。