醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中的心得體會(huì)

[1]陳飛,邵加慶,汪春暉,杜德潔.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(04):408-410.

0引言

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段,是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體。我院于2011年12月份啟動(dòng)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作,通過近1年的“以評(píng)促建、以評(píng)促改”工作,醫(yī)院全面建設(shè)得到了發(fā)展,并于2012年10月份順利通過了軍隊(duì)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審委員會(huì)的實(shí)地評(píng)審。在迎評(píng)準(zhǔn)備實(shí)踐過程中,主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

1明確評(píng)審意義是根本

1.1醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是導(dǎo)向

單純地對(duì)照會(huì)引起對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。但事實(shí)上,目前的標(biāo)準(zhǔn)制定符合醫(yī)院發(fā)展的客觀規(guī)律,符合醫(yī)院、患者、醫(yī)務(wù)人員的切身利益,符合高層次醫(yī)院的評(píng)價(jià)要求。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是一項(xiàng)長期性工作,具有較強(qiáng)的導(dǎo)向性作用,不是通過一時(shí)的突擊即能完成的,需要我們從基礎(chǔ)做起,逐步建設(shè)和完善,最終達(dá)到評(píng)審的要求。

1.2醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是機(jī)會(huì)

近10年來,國家頒發(fā)了一系列醫(yī)療衛(wèi)生工作的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南,從不同角度對(duì)醫(yī)院建設(shè)和管理提出相應(yīng)的要求。此次國家衛(wèi)生部出臺(tái)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)醫(yī)院建設(shè)管理的總體規(guī)范,如對(duì)于臨床路徑、抗菌藥物分級(jí)管理等工作此前均已部署,但部分醫(yī)院由于各種原因落實(shí)不徹底,存在無章可循、有章不循、管理不力等問題。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審剛好可作為進(jìn)一步完善和推動(dòng)規(guī)范落實(shí)、提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平的良好契機(jī)。

1.3醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是機(jī)遇

參加等級(jí)評(píng)審的目的絕不僅限于評(píng)審,而是以此為契機(jī),提高醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)和全面發(fā)展水平。正確看待醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,開展迎評(píng)準(zhǔn)備工作,有利于學(xué)科科學(xué)發(fā)展、有利于管理的標(biāo)準(zhǔn)化、有利于內(nèi)涵質(zhì)量的提升、有利于醫(yī)院全面建設(shè)。而若僅為應(yīng)付評(píng)審的目的準(zhǔn)備,則違背了等級(jí)評(píng)審工作的初衷,不僅不利于醫(yī)院的建設(shè),甚至?xí)璧K醫(yī)院的發(fā)展。如部分醫(yī)院在評(píng)審前積極壓縮床位,以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,評(píng)審后卻沒有固化成果,導(dǎo)致床位迅速反彈,大量患者同時(shí)入院,反而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。

2理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是基礎(chǔ)

2.1對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分解細(xì)化

首先應(yīng)對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化分析。一是按照檢查方式將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化,分別確定現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場提問項(xiàng)目以及需要查閱資料的項(xiàng)目;二是按照工作的責(zé)任方將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化,分清醫(yī)院、機(jī)關(guān)和職能科室以及臨床醫(yī)技科室各層面負(fù)責(zé)項(xiàng)目。同時(shí)還對(duì)以上的分解進(jìn)行再次專項(xiàng)細(xì)化。一是將現(xiàn)場提問內(nèi)容分解向患者、醫(yī)務(wù)人員和管理人員3個(gè)方面提問,分別制作成“應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)”;二是將靜態(tài)資料內(nèi)容分解為“制度”、“記錄”、“其他”3類,對(duì)要求的制度均進(jìn)行制定、修訂和匯編成冊(cè)。

2.2熟知部分條款的解釋

評(píng)審委員會(huì)在實(shí)際現(xiàn)場檢查時(shí),會(huì)根據(jù)醫(yī)院所處的地域、級(jí)別、某項(xiàng)工作在全軍的開展普及程度等方面予以權(quán)衡打分;會(huì)在多種場合,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中定義不明確的內(nèi)容會(huì)進(jìn)行解釋。如標(biāo)準(zhǔn)中多處提到需要檢查專業(yè)崗位認(rèn)證和人員資質(zhì)的問題,但因部分項(xiàng)目軍隊(duì)中無相關(guān)認(rèn)證機(jī)構(gòu),難以達(dá)到其要求,應(yīng)另作處理。

2.3把握標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容

此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)涉及面廣、指標(biāo)細(xì),如何在有限的時(shí)間里順利通過評(píng)審,并能夠以迎評(píng)為抓手,達(dá)到提升醫(yī)院全面建設(shè)的目的是迎評(píng)工作的關(guān)鍵。本次標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)內(nèi)容可分為核心指標(biāo)、一般指標(biāo)、導(dǎo)向性指標(biāo)3類。核心指標(biāo)是能夠保證醫(yī)療質(zhì)量和傷病員安全,最基本、最常用、最易做到和必須做好的條款,共計(jì)43項(xiàng)、200分,而三級(jí)甲等醫(yī)院要求核心指標(biāo)得分達(dá)到90%以上;導(dǎo)向性指標(biāo)不設(shè)分值,主要是為了向醫(yī)院說明需要關(guān)注的工作內(nèi)容。如對(duì)于職能部門逐步重點(diǎn)建立10個(gè)數(shù)據(jù)庫,并做到歸口管理;“惡性腫瘤的多學(xué)科診療”等均為導(dǎo)向性指標(biāo)。其余為一般指標(biāo)。

3掌握醫(yī)院情況是前提

3.1充分了解地方評(píng)審形勢(shì)

目前,部隊(duì)與地方醫(yī)院均在開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。兩者雖有差別、各有特點(diǎn),但是軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)源于地方標(biāo)準(zhǔn),在評(píng)審的導(dǎo)向、內(nèi)涵等方面與地方具有一致性,在評(píng)審的指標(biāo)、評(píng)審的方法等方面與地方接軌。因此,可以通過參觀當(dāng)?shù)貜?fù)評(píng)過的地方醫(yī)院、參加國家衛(wèi)生部舉辦的等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)班來了解地方評(píng)審的情況,從而加深對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法的理解,掌握迎評(píng)的主動(dòng)。

3.2重點(diǎn)分析本院評(píng)審形勢(shì)

在整改工作啟動(dòng)前,應(yīng)對(duì)醫(yī)院的評(píng)審形勢(shì)進(jìn)行摸底分析,既要充分認(rèn)清醫(yī)院存在的優(yōu)勢(shì),也要看到存在的薄弱環(huán)節(jié)、難點(diǎn)工作,從而使得整改工作更有針對(duì)性,通過深入的迎評(píng)形勢(shì)分析,有效的推動(dòng)整改工作的開展。

3.3動(dòng)態(tài)掌握迎評(píng)準(zhǔn)備進(jìn)度

整改工作是一種動(dòng)態(tài)管理方式。隨著整改的深入,不同層次的問題將會(huì)以此暴露。我院通過自查自糾,將存在的問題分成需醫(yī)院研究解決、需工作組督導(dǎo)完成、需科室整改完善3個(gè)方面。只有全面掌握各方面問題,才能有的放矢地推進(jìn)整改工作。

4制定落實(shí)計(jì)劃是關(guān)鍵

4.1組織計(jì)劃周密細(xì)致

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程,涉及到醫(yī)院的各方面工作,任務(wù)重、時(shí)間緊、要求高。迎評(píng)辦公室作為等級(jí)評(píng)審的指揮部門承擔(dān)著大量的組織、計(jì)劃和協(xié)調(diào)工作。迎評(píng)辦公室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定辦公室職責(zé)、管理制度、工作流程等文件,規(guī)范辦公室的工作。同時(shí)應(yīng)根據(jù)迎評(píng)時(shí)間、承擔(dān)的工作任務(wù)制定符合實(shí)際的工作進(jìn)度表,對(duì)各項(xiàng)任務(wù)設(shè)定完成時(shí)限,在保證工作人員和工作時(shí)間的前提下圓滿完成迎評(píng)工作。

4.2整改注重方式方法

一是要發(fā)動(dòng)全院力量開展整改。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作需要院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)、醫(yī)務(wù)人員共同參與,從而將整改工作落到實(shí)處。持續(xù)的開展動(dòng)員發(fā)動(dòng),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性,增強(qiáng)全院人員的責(zé)任感和使命感,確保動(dòng)員不留死角。二是要抓住重點(diǎn)問題進(jìn)行整改。對(duì)于臨床技術(shù)、病歷質(zhì)量能分值較高、難度較大的工作著重進(jìn)行整改;抓住“危急值報(bào)告”、“醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告”、“手術(shù)分級(jí)管理”、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”等近幾年新開展的工作進(jìn)行整改;抓住骨科、普通外科、心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等重點(diǎn)檢查的科室進(jìn)行整改。三是要持之以恒落實(shí)自查自糾。通過自查自糾,能夠找準(zhǔn)差距、發(fā)現(xiàn)問題,督促科室落實(shí)整改。通過了解發(fā)現(xiàn),地方醫(yī)院在迎評(píng)過程中均開展了自查自糾工作。我院將自查自糾貫穿于迎評(píng)準(zhǔn)備工作中,每輪自查突出一個(gè)重點(diǎn),分別以督導(dǎo)動(dòng)員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等為重點(diǎn)開展了7輪的自查自糾,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)涵質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.3落實(shí)確保以評(píng)促建

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作能夠促進(jìn)醫(yī)院硬件建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。一是在迎評(píng)期間落實(shí)以評(píng)促建,通過建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度、加強(qiáng)各類人員培訓(xùn)、強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量等措施,促進(jìn)核心醫(yī)療制度的落實(shí),提升學(xué)科建設(shè)和管理水平。二是在現(xiàn)場評(píng)審結(jié)束后固化評(píng)審成果,依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展和管理各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作,開展查房、檢查等方式督促各項(xiàng)核心制度的落實(shí),防止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為習(xí)慣性反彈,促使醫(yī)務(wù)人員形成固有習(xí)慣,從而持續(xù)改進(jìn)與提高內(nèi)涵質(zhì)量。

5迎評(píng)辦公室需要重點(diǎn)落實(shí)的工作

5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和傳達(dá)

評(píng)審辦公室人員應(yīng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理解透徹,充分收集并領(lǐng)會(huì)各級(jí)主管部門對(duì)于等級(jí)評(píng)審工作的講話精神,通過邀請(qǐng)?jiān)u審專家授課、與兄弟單位交流心得等方式加深理解。在自我理解的基礎(chǔ)上,定期在周會(huì)等大會(huì)上進(jìn)行宣講,定期組織科室相關(guān)人員座談,定期為科室答疑解惑,從而將標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵傳達(dá)到每一個(gè)參與迎評(píng)的人,以利于全院開展迎評(píng)工作。

5.2制度匯編等文本的修訂

辦公室應(yīng)以等級(jí)評(píng)審為契機(jī),修訂完善院級(jí)的制度匯編,使各項(xiàng)工作有章可循,推動(dòng)各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。我院在此次評(píng)審期間,共修訂完善了《醫(yī)務(wù)制度匯編》、《藥事管理制度匯編》、《醫(yī)學(xué)工程管理制度匯編》、《感染管理制度匯編》、《衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》,編印了醫(yī)務(wù)、護(hù)理、機(jī)關(guān)人員的應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)以及《核心醫(yī)療制度》等材料,共計(jì)約110余萬字。

5.3醫(yī)院檔案的建設(shè)與管理

檔案建設(shè)分為院級(jí)檔案和科室檔案。院級(jí)檔案涉及面廣,需要對(duì)照檢查路徑和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集整理、分類、編目、裝訂、歸檔和管理。對(duì)于院級(jí)檔案建設(shè)需要把握以下幾個(gè)原則:一是不弄虛作假;二是標(biāo)準(zhǔn)和檢查路徑中要求的內(nèi)容齊全;三是任何一項(xiàng)工作的資料都要有計(jì)劃、實(shí)施、反饋、持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容。在科室檔案建設(shè)方面應(yīng)規(guī)范檔案框架。內(nèi)容應(yīng)充分反映科室的醫(yī)、教、研、護(hù)理等方面的工作,展現(xiàn)科室在人才、技術(shù)上的亮點(diǎn),并督促科室完善各項(xiàng)資料,規(guī)范管理和動(dòng)態(tài)更新。

5.4臨床技術(shù)項(xiàng)目的整改

臨床技術(shù)是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的充分體現(xiàn)。本次評(píng)審此項(xiàng)目分值高(100分),三級(jí)甲等醫(yī)院要求此項(xiàng)達(dá)到90分以上;同時(shí)涉及的科室多,共有28個(gè)專業(yè),需要辦公室進(jìn)行集中整改。在整改中需要把握以下幾點(diǎn)原則:一是要嚴(yán)格按照ICD10編碼進(jìn)行手術(shù)名稱編目;二是要充分發(fā)掘數(shù)據(jù)來源,使醫(yī)療技術(shù)的數(shù)量最大化;三是充分掌握科室的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,便于隨時(shí)進(jìn)行項(xiàng)目替換。