江蘇省醫(yī)院評審辦法

第一章  總 則

第一條  為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)及國家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)章、規(guī)范性文件，制定本辦法。

第二條  醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況以及醫(yī)院管理、服務質(zhì)量、技術(shù)水平、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評估、審定，以確定醫(yī)院等次的過程。

醫(yī)院評審周期為4年，法律法規(guī)及規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內(nèi)對醫(yī)院進行的不定期重點檢查、抽查納入醫(yī)院評審范圍。

第三條  除中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外，本省取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)均應當遵照本辦法參加評審。

第四條  醫(yī)院評審在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導下，堅持分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針；堅持圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條   醫(yī)院評審的主要依據(jù)是國家衛(wèi)生健康行政部門制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則。省衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準和實施細則并報國家衛(wèi)生健康行政部門備案后實施。

第二章  評審權(quán)限與組織

第六條   醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。

省衛(wèi)生健康行政部門負責全省醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院評審工作，確認三級醫(yī)院等次。

設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院評審工作，確認二級醫(yī)院、婦幼保健所、婦幼保健計劃生育技術(shù)服務中心等次。評審結(jié)果報省衛(wèi)生健康行政部門備案。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院評審工作，確認一級醫(yī)院等次。評審結(jié)果報設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。

第七條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當按照評審權(quán)限組建醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），評委會下設辦公室。評委會是各地醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應當加強對評委會的監(jiān)督與管理。

第八條   評委會的主要職責是對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；組織實施授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)院評審工作；提出評審結(jié)論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓；對下級評委會醫(yī)院評審工作進行指導，實行評審質(zhì)量控制。

評委會辦公室負責組織協(xié)調(diào)落實評審和總結(jié)評審情況等日常工作。

第九條  評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務、行風管理等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。

評委會委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務指導機構(gòu)、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會評估機構(gòu)等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由衛(wèi)生健康行政部門提名，全體委員選舉產(chǎn)生，原則上每4年選舉一次。

第十條  評委會委員應當具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；

（二）熱愛醫(yī)院管理工作；

（三）具有高級專業(yè)技術(shù)職務或者曾任主任科員以上行政職務，縣級評委會可適當放寬條件；

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷，有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)，掌握醫(yī)院評審業(yè)務要求；

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院評審工作。

第十一條  衛(wèi)生健康行政部門應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十二條  省級評審員庫由省衛(wèi)生健康行政部門組建。設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本地區(qū)實際，合理規(guī)劃市級及以下評審員庫，評審員庫成員（以下簡稱評審員）由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥事、科研教育、財務、后勤、行風建設等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。

第十三條  入選評審員庫應當具備以下基本條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，清廉公道，嚴守紀律，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；

（三）管理人員應當具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗；

（四）專業(yè)技術(shù)人員應當具有高級專業(yè)技術(shù)職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫(yī)院評審工作；

（六）具備醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)審員資質(zhì)或者經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門培訓通過。

第十四條  衛(wèi)生健康行政部門應當制定評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督與考核，根據(jù)考核結(jié)果適時調(diào)整、更新評審員庫。

第三章  申請與受理

第十五條  衛(wèi)生健康行政部門應當在每年年底前結(jié)合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數(shù)量等情況，制訂下一年度評審計劃。計劃內(nèi)容包括：年度開展評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關(guān)醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院評審的時間及初步安排；年度醫(yī)院評審的重點等。

各級評委會應當按照衛(wèi)生健康行政部門制定的評審計劃完成評審工作。

第十六條  醫(yī)院評審申請按評審權(quán)限向衛(wèi)生健康行政部門提出。由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫(yī)院可提出延遲評審申請，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條  新建醫(yī)院應當在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后的醫(yī)院擬改變等次的，應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條  醫(yī)院應當在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生健康行政部門應當以書面形式要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第十九條  申請評審的醫(yī)院應當提交以下評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（四）執(zhí)業(yè)3年內(nèi)或者評審周期內(nèi)各級醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集的各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條  衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；逾期不補正或者補正不完全的不予受理；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理；

有下列情況之一的，不予受理申請：

（一）申請醫(yī)院未進行自評或者根據(jù)醫(yī)院等次確定標準自評不合格的；

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求的；

（三）未落實衛(wèi)生健康行政部門布置的重點工作或者不定期重點檢查不合格的；

（四）評審結(jié)論為“不合格”，整改期限不到的；

（五）撤銷醫(yī)院等次未滿3年的；

（六）再次評審結(jié)論為不合格未滿3年的。

第二十一條  衛(wèi)生健康行政部門在受理醫(yī)院評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向各申請醫(yī)院發(fā)出評審通知，明確評審時間和日程安排。

第四章 評審的實施

第二十二條  醫(yī)院評審分自評和現(xiàn)場評審兩個階段，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

自評由醫(yī)院自行組織安排。自評期間，評委會可根據(jù)醫(yī)院申請安排調(diào)研初評。調(diào)研初評結(jié)束后，評委會在7個工作日內(nèi)將調(diào)研初評報告和相關(guān)資料報衛(wèi)生健康行政部門。

第二十三條  評委會根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點及要求，從評審員庫中抽取相關(guān)評審員組成評審組負責現(xiàn)場評審工作。評審組組長由評委會辦公室從評審組中確定，原則上由評委會委員擔任。

委員和評審員與被評審單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應當主動提出回避，醫(yī)院也有權(quán)申請其回避。委員和評審員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。

第二十四條  現(xiàn)場評審按照國家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，采取聽取匯報、實地查看、調(diào)查訪談、檢查病案與相關(guān)資料、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估、召開醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進點評會、醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析等方式。

第二十五條  現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，評審組應當在5個工作日內(nèi)完成評審工作報告，并經(jīng)全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）現(xiàn)場評審結(jié)果及評審結(jié)論建議；

（三）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（四）需要說明的其他問題。

第二十六條  評委會對評審工作報告進行討論并簽署意見，報衛(wèi)生健康行政部門。評委會有異議的，可對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。

需要重新審議的，應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員，就相關(guān)內(nèi)容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。合議時執(zhí)行回避制度。

需要重新評審的，應當從評審員庫中另行組建評審組，按照本辦法進行重新評審。

第二十七條  衛(wèi)生健康行政部門在收到評委會提交的評審工作報告和相關(guān)材料后30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論，報上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院應當提出整改意見。

第二十八條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響公正公平評審，干擾評審員工作的。

評審中止之日起30個工作日內(nèi)，經(jīng)核實無上述情形的，恢復評審；有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，但仍無法核實的，由衛(wèi)生健康行政部門將其列入下一輪評審計劃；符合上款第（二）項情形的，評審結(jié)論為不合格，按照本辦法第三十四條處理。

第二十九條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，已經(jīng)查實的；

（三）社會評價綜合滿意度≤80%的；

（四）發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的。

造成嚴重后果和社會影響的，按照本辦法第三十七條處理。

第三十條   醫(yī)院評審工作有關(guān)的各種原始材料由評委會辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十一條   在評審周期內(nèi)，各級衛(wèi)生健康行政部門應當對醫(yī)院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內(nèi)容包括年度衛(wèi)生中心工作、醫(yī)院工作重點、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全等，具體由各級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第五章  評審結(jié)論

第三十二條  各級醫(yī)院評審結(jié)論根據(jù)國家衛(wèi)生健康行政部門在各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則中規(guī)定的等次標準，綜合考慮現(xiàn)場評審結(jié)果、不定期重點檢查結(jié)果等確定，分為甲等、乙等、不合格。

出現(xiàn)本辦法第二十九條情形之一的，應當直接判定評審結(jié)論為不合格。

衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十三條  三級甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生健康行政部門發(fā)給統(tǒng)一格式的等級證書，其他等級醫(yī)院由具備相應權(quán)限的衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)。

等級證書的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。

第三十四條  衛(wèi)生健康行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3—6個月的整改期。

醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，衛(wèi)生健康行政部門原則上應當受理并納入下一輪評審計劃，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評審具體情況，調(diào)低或者撤銷醫(yī)院級別，并依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分，或者建議紀檢監(jiān)察機關(guān)給予黨紀政務處分；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十五條  衛(wèi)生健康行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生健康行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第三十六條  衛(wèi)生健康行政部門在正式批準醫(yī)院等次前，應當將醫(yī)院評審擬定結(jié)論通過網(wǎng)絡等媒體進行公示，公示時間為7-15天，無異議或者異議不影響評審結(jié)論的再正式批準，書面通知被評審醫(yī)院、評委會，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。

對書面形式實名提出的異議，衛(wèi)生健康行政部門應當組織人員在10個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，經(jīng)核實符合本辦法第二十八、二十九條相關(guān)情形的，按照本辦法作出相應處理。

第三十七條  醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書：

（一）醫(yī)院在黨風廉政、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷；

（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違紀行為；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或者未完成政府部門指令性任務的。

第六章  監(jiān)督管理

第三十八條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。在醫(yī)院評審過程中涉嫌職務違法、職務犯罪的工作人員，應當按照《中華人民共和國監(jiān)察法》相關(guān)規(guī)定接受監(jiān)察機關(guān)調(diào)查處理。

第三十九條   衛(wèi)生健康行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十條   評審員勞務費用由衛(wèi)生健康行政部門或者評委會發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第四十一條   各級衛(wèi)生健康行政部門工作人員和參加組織評審的工作人員在醫(yī)院評審過程中，違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分，或者建議監(jiān)察機關(guān)給予政務處分；涉嫌職務違法、職務犯罪的，移交監(jiān)察機關(guān)依法調(diào)查處理。

第四十二條  評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，利用職務之便或者工作之便謀取不正當利益的，衛(wèi)生健康行政部門、評委會應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與衛(wèi)生健康行政部門、評委會聘任關(guān)系，給予行政處分，或者建議監(jiān)察機關(guān)給予政務處分；涉嫌職務違法和職務犯罪的，移交監(jiān)察機關(guān)依法調(diào)查處理。

第四十三條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當主動公布醫(yī)院評審結(jié)果，接受社會監(jiān)督。

第四十四條   上級衛(wèi)生健康行政部門應當對下級衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)院評審工作進行監(jiān)督和指導。上級衛(wèi)生健康行政部門可對下級衛(wèi)生健康行政部門的評審結(jié)論組織抽查復審，發(fā)現(xiàn)原結(jié)論與實際情況不符的，上級衛(wèi)生健康行政部門應當要求下一級衛(wèi)生健康行政部門復核并處理。

第四十五條  各設區(qū)市、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應當在每年2月底前將本地區(qū)上一年度評審的醫(yī)院名單、評審結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上一級衛(wèi)生健康行政部門。

第七章  附 則

第四十六條  本辦法由江蘇省衛(wèi)生健康行政部門負責解釋。

第四十七條  本辦法自2018年9月1日起施行。原《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）》同時廢止。